球囊支架与宫内节育器预防宫腔粘连分离术后再粘连效果分析

王丽辉

河南新郑市中医院 新郑 451100

宫腔粘连是妇科发病率较高的一种疾病，以周期性腹痛、月经量减少或闭经、稽留流产、不孕等为临床主要表现，对患者生殖功能及生活质量造成严重影响。宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)是目前治疗宫腔粘连的主流术式之一。但因术中不能修复损伤的子宫内膜，导致术后因出血及内膜损伤等而影响治疗效果和增加宫腔再粘连风险[1]。回顾性分析2017-04—2019-03间于我院行TCRA术的64例宫腔粘连患者的临床资料。旨在探讨TCRA术后放置球囊支架与宫内节育器预防宫腔再粘连的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料64例患者的纳入标准：(1)临床表现及专科检查等均符合宫腔粘连的诊断标准和TCRA手术指征。(2)无严重内外科合并症及恶性肿瘤。排除：(1)因内分泌及生殖器官畸形等所致的经量减少或闭经。(2)存在人工周期或手术治疗的其他禁忌证。选取2017-04—2018-03间入院的32例患者作为对照组：年龄25～32岁，平均29.06岁；中度粘连22例，重度粘连10例。月经量减少22例，闭经3例，周期性下腹痛9例，继发性不孕5例。既往宫腔操作史1～4次，平均2.28次。选取2018-04—2019-03间入院的32例患者作为观察组：年龄24～32岁，平均28.62岁。中度粘连23例，重度粘连9例。月经量减少21例，闭经4例，周期性下腹痛8例，继发性不孕4例。既往宫腔操作史1～4次，平均2.17次。2组患者的基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法[2-3]月经干净后3～7 d内行TCRA治疗。术前8 h采用米索前列醇600 μg口服软化宫颈。静脉全身麻醉，患者取膀胱截石位。采用美国Stryker宫腔镜器械，5%甘露醇作为膨宫液。超声引导下探查子宫方向及深度，膨宫的同时将宫腔镜插入宫腔。观察病变位置、程度、子宫内膜颜色及范围等情况。如膜状粘连可应用宫腔镜的尖端予以钝性分离；对粘连紧密者以微型剪或电切分离，尽最大可能地恢复宫腔正常大小及形态，双侧输卵管口清晰可见。对照组术毕宫腔放置宫内节育器。观察组则置入球囊子宫支架(美国库克公司生产)1个，应用0.9%氯化钠注射液3～5 mL充盈球囊，术后留置3 d后放出0.9%氯化钠注射液。2组患者术后均给予抗菌药物治疗3 d预防感染。术后第2天开始人工周期辅助治疗，口服戊酸雌二醇2 mg，3次/d，连续服用21 d。后10 d加服地曲孕酮10 mg，2次/d。共3个疗程。1个周期治疗后，月经干净后3～7 d，再次行宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，并取出宫内节育器或球囊支架。

1.3观察指标(1)疗效评价：宫腔形态正常，双侧宫角及输卵管开口可见，周期性腹痛消失，月经量接近正常，为治愈。宫腔形态基本正常，可见一侧或双侧输卵管开口,但仍有部分粘连，周期性腹痛消失，月经量接近或少于正常，为显效。宫腔狭窄程度较术前无明显改善，仍有周期性腹痛或消失，月经较术前无改善，不适宜妊娠，为无效。治愈+显效定义为有效。(2)术后出血量及3个月内再粘连发生率。

1.4统计学分析数据采用SPSS 18.0统计学软件进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗效果观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组治疗效果比较

注：组间比较，*P<0.05

2.2术后出血量和再粘连率观察组术后出血量和3个月后再粘连率均少于或低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者术后出血量和再粘连率比较

注：组间比较，*P<0.05

3 讨论

TCRA术后子宫内膜的修复需要经过一段时间,其间如果受感染等因素的影响,很容易在修复过程中再次发生粘连。因此，TCRA术后预防宫腔再粘连是改善治疗效果的关键措施。

宫内节育器在TCRA术后预防再粘连中具有操作简单，经济等优势。但受面积等限制,起到的物理屏障作用也较局限，子宫前后壁无法得到充分分离,导致宫角深处闭合,且后期取环操作对宫腔造成一定损伤,增加再粘连风险。球囊子宫支架由硅胶材料制成,主要由导管座、导管和球囊三部分组成,起支架作用的为球囊部分。通过向球囊内注入一定量的生理盐水使之呈梨形状,符合子宫生理形态,使球囊对子宫内壁产生均匀的压力,可减少过度压迫内膜导致组织坏死；且注液后球囊可发挥支架作用,促进宫腔内膜的良好修复；此外能沿球囊表面将子宫内膜的出血充分引出体外，避免因宫腔积血导致的局部组织机化、纤维化等形成，能够预防再粘连等并发症的发生风险[4]。

本研究的结果显示，对TCRA术后患者应用球囊子宫支架术后出血量，以及再粘连的发生率及总有效率等指标均显著优于使用宫内节育器的患者。但球囊子宫支架亦有不足：(1)与宫内节育器相比，应用球囊子宫支架增加患者治疗费用；留置时间过长则生殖道上行感染的风险相应增加。因此，留置时间临床仍存在较大争议。此外，亦有报道球囊子宫支架虽能够降低宫腔再粘连的发生率，但并不能有效提高妊娠率[5-6]。因此，临床应结合患者自身条件和具体病情合理选择。(2)目前关于宫腔内放置物理屏障的临床研究虽然已取得一定进展，但离预期要求仍有较大差距[7]。因此，对TCRA术后患者在应用球囊支架或宫内节育器等物理屏障方案的同时，应联合行人工周期和透明质酸钠、几丁糖原等其他防粘连措施；并不断探讨相关材料作为载体等相关实践和研究方法，从而有效提高预防再粘连的效果。