甲状腺功能亢进性心脏病相关危险因素分析

任艳茹，马 俊，刘 萍，何兰杰

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是甲状腺自身分泌大量的甲状腺激素而引起的甲状腺毒症，属于器官特异性自身免疫病，其常见而重要的并发症之一是甲状腺功能亢进性心脏病，简称甲亢心。甲亢心在甲亢人群中发病率10%～20%[1-2]，病死率约7%[3]，是甲亢患者死亡最重要的原因之一[4]，严重威胁人类健康，增加社会负担。本文旨在探究甲亢心的临床危险因素，为甲亢心的早期发现与诊治提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究所有病例均来源于宁夏医科大学总医院，分为3组，甲亢心组为2013年1月1日-2017年12月20日就诊并确诊为甲亢心的患者157例，男女比例为1∶2.06；甲亢组为确诊单纯甲亢的患者150例，男女比例为1∶1.57；对照组为2017年1月1日-7月1日健康体检者121例。依据美国心脏病协会制定的甲亢心诊断标准纳入病例，排除其他原因引起的心脏病、甲状腺疾病、粒细胞减少或缺乏、近期有感染的病例。

1.2 研究方法：空腹采集外周静脉血，测定相关检验项目。需排除有溶血、凝血及脂血等情况的血液标本，所有检测由宁夏医科大学总医院检验科严格按照检验操作技术规程完成，并准确记录检验时间及结果。

2 结果

2.1 心脏异常表现：甲亢心组157例病例中，心律失常占比最重，共98例，占62.42%，其次为心脏扩大，共63例，占40.13%，心力衰竭与心绞痛各1例；其中6例既有心律失常表现，也有心脏扩大表现。98例心律失常病例中心房颤动47例，占47.96%，房性早搏及室性早搏共16例，占16.33%；ST-T改变12例，占12.24%；3例患者发生2种以上心电图改变，占3.06%。心脏扩大的病例中，左心增大最为常见，共48例，占76.2%，可表现为左房增大27例(42.86%)、左房左室增大12例(19.05%)、左室增大9例(14.29%)；其次为全心增大5例(7.94%)，并有右心增大1例(1.59%)。本组资料中亦可见到二尖瓣返流23例，三尖瓣返流5例，主动脉瓣返流7例，肺动脉高压14例。本组资料未发现二尖瓣脱垂伴病理性杂音病例。

2.2 3组间各研究指标分析：年龄、病程、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)、中性粒细胞淋巴细胞比(NLR)、白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEUT)、淋巴细胞(LYM)、甘油三酯(TG)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)检验结果，见表1。

表1 3组研究指标比较

组别LYM(×109/L)NLRFT3(pg/mL)FT4(ng/dL)TSH(mIU/L)甲亢心组1.91±0.75#2.01±0.99#*25.16±11.57#11.07±15.74#0.11±0.43#甲亢组1.99±0.641.53±0.9617.17±9.138.16±10.470.49±2.62对照组2.18±0.511.67±0.563.04±0.351.15±0.292.32±1.33F值5.904.6512.2014.7710.33P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：*与对照组比较，P<0.05；#与甲亢组比较，P<0.05。

2.3 回归分析：将甲亢心作为因变量进行Logistic回归分析，有以下指标入选方程组，见表2。

表2 甲亢心Logistic多因素逐步回归分析

3 讨论

本研究结果表明，心房颤动是甲亢心最常见的心律失常表现，多为阵发性，病情进展时可为持续性。临床研究表明，甲亢人群更容易发生房颤，是房颤的高危因素[5]。相关体外动物实验亦表明甲亢是房颤的高危因素[6]。Heeringa[7]的研究认为，正常高值的甲状腺激素水平或亚临床甲状腺功能亢进使房颤的发生明显增加。本研究中甲亢心组心脏扩大主要表现为左心增大，部分患者虽无心脏扩大，但已有肺动脉高压、瓣膜返流等其他心脏功能异常现象，提示这些患者心脏形态已经出现变化，应提高警惕。

本组资料表明，与甲亢组相比，甲亢心组年龄大、病程长，差异有统计学意义。Erem[8]的研究结果亦表明合并甲亢心的患者病程较长、年龄较大。甲亢自身是一种消耗性疾病，长期过量的甲状腺激素水平可加重心脏负荷，损伤心肌，且随着年龄的增加、病程的延长，机体功能逐渐减退，心脏恢复能力减弱，心肌纤维化进行性加重，对甲状腺激素的耐受性逐渐下降，心肌损伤与心脏负荷进一步加重。

甲亢心组FT3、FT4明显增高，TSH明显降低，结合Logistic回归分析，可以认为FT4是导致甲亢心发生的主要临床危险因素，但非唯一危险因素，金剑虹[9]的研究亦表明FT4是其危险因素且与浓度相关。FT4与甲亢心相关的原因有：外周血中T4浓度远大于T3，约为T3的100倍，且合并甲亢时，心肌细胞降解FT4的能力减弱，大量蓄积的FT4直接作用于心脏，使得心肌细胞蛋白合成增加、淋巴细胞浸润，从而发生坏死、纤维化[10]；有研究发现过量的FT4可增加心肌细胞β受体的数量，激活RAAS，心肌正性作用增强，心脏负荷加重[11]；Toft[12]发现机体内促红细胞生成素(EPO)水平变化受甲状腺激素的影响，甲亢时EPO合成增多，因而红细胞数量增加、左室舒张末期容积加大、血容量升高，心脏负荷进一步加重；部分患者对甲状腺激素毒性有易感性，上述因素共同长期作用下导致甲亢心发生。

本研究表明，甲亢心组NLR高于对照组及甲亢组，甲亢心组及甲亢组WBC、NEUT、LYM低于对照组，结合Logistic回归分析结果，NLR升高是甲亢心的危险因素之一。甲亢心组NLR的增高可能与两种免疫反应有关，即淋巴细胞为主的长期免疫反应、中性粒细胞为主的快速免疫反应。有研究表明，NLR升高与心血管事件的发生、心功能等密切相关[13-15]。

甲亢合并心脏病变时血脂代谢紊乱表现为TC、TG明显下降，而甲功正常的心血管病患者血脂常增高，这种差异可能与过量的甲状腺激素增强环磷酸腺苷(cAMP)的作用有关，机体组织对各种脂肪动员激素敏感性升高，因而脂肪的分解代谢超过合成代谢[16]，血脂降低。

3组间CK无统计学差异，甲亢心组LDH及α-HBDH升高。甲亢心患者心肌细胞受损，胞膜通透性升高，LDH及α-HBDH释放入血，则其外周血含量增加。故早期动态监测LDH及α-HBDH水平变化可为甲亢合并心肌损害的发现与诊治提供相关依据。

综上所述，年龄大、病程长、高NLR、高LDH、高α-HBDH及高FT4水平、低血脂是甲亢心的临床危险因素，应提高警惕，尽早诊治，阻止或延缓病情进展。