通阳宽胸方对急性心肌梗死PCI术后患者血管内皮功能的影响

蒋守涛 吴永刚 叶少强 聂鹏飞 李幸洲 吴国宝 王清海

1.广州市中西医结合医院，广东 广州 510800；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是目前急性心肌梗死患者实现心肌再灌注的最佳治疗方法，但由于球囊扩张及支架置入的机械挤压作用会对血管内皮造成损伤引起内皮功能障碍，是PCI术后支架内再狭窄及各种心血管事件的重要危险因素。内皮微颗粒(endothelial microparticles,EMPs)能够反映冠状动脉内皮炎性反应和损伤程度，它可以作为评估冠状动脉内皮功能障碍的有效指标之一[1]。内皮祖细胞(ednothelianl progenitor cells,EPCs)其数量和功能可作为冠心病患者心血管事件的预测因子[2]。研究表明，EPCs能够加速冠心病PCI术后患者冠脉血管的再内皮化、促进心肌梗死区的血管新生、改善梗死后心肌的重构[3-6]，在心血管疾病的防治中起到重要作用。另外，血液中可溶性细胞间粘附分子(sICAM-1)、血管性假血友病因子(vWF)及一氧化氮(NO)水平能够反应血管内皮功能水平[7-9]。通阳宽胸方是广东省名中医王清海教授治疗阳虚痰瘀型胸痹心痛病的经验方，在临床上取得良好的效果。故笔者从血管内皮功能保护角度出发，观察通阳宽胸方对急性心肌梗死PCI术后血管内皮功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2018年5月因急性心肌梗死在广州市中西医结合医院行急诊PCI治疗的患者，符合以下西医诊断标准、中医诊断标准、纳入及排除标准的患者共90例，按随机数字法随机分为对照组及治疗组各45例，其中对照组中男性26岁，女性19例，年龄42～68岁，平均(61.19±5.59)岁；治疗组中男25例，女20例，年龄46～70岁，平均(60.40±7.63)岁；经统计学分析，两组在性别、年龄构成上均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西医诊断标准 急性心肌梗死的诊断标准[10]：①典型的缺血性胸痛持续时间≥20 min，经休息或含服硝酸甘油不能完全缓解；②心电图相邻的两个胸前导联或两个以上肢体导联ST段抬高≥0.2 mV或新发的左束支传导阻滞(LBBB)；③典型的血清肌钙蛋白1升高并伴有动态变化。3项中符合2项即可诊断为急性心肌梗死。

1.3 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中治疗胸痹(阳虚痰瘀痹阻证)标准制定：胸闷气短，甚则胸痛彻背，气短喘促，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮肿，面色苍白或青紫，舌质淡暗，苔白腻，脉沉涩。

在证候诊断时，具有胸痛、胸闷主症之一，其他症状具有2项及舌脉支持者，即可诊断。

1.4 纳入标准 ①符合急性心肌梗死诊断标准；②行急诊PCI术；③符合中医阳虚痰瘀证的诊断标准；④年龄小于75岁。

1.5 排除标准 ①有活动性内脏出血，不能耐受抗栓药物的治疗；②入院时有急性左心衰发作；③急、慢性感染；④严重肝肾功能不全；⑤自身免疫性疾病；⑥已明确诊断的肿瘤；⑦正在使用其他中成药者。

1.6 治疗方法 所有患者急诊PCI术后均按《冠心病合理用药指南》的治疗方法[12]，对患者给予标准冠心病二级预防，包括口服阿司匹林肠溶片(国药准字J20130078，拜耳医药保健有限公司)100 mg，每日1次、硫酸氢氯吡格雷片(国药准字J20130083，赛诺菲(杭州)制药有限公司)75 mg，每日1次、阿托伐他汀钙(国药准字H20051408，辉瑞制药有限公司)20 mg，每晚1次、酒石酸美托洛尔片(国药准字H32025391，阿斯利康制药有限公司)25 mg，每日2次及培哚普利片(国药准字H20034053，天津施维雅制药有限公司)2 mg，每日1次。治疗组在对照组基础上加用通阳宽胸方(药用：桂枝30 g，瓜蒌皮15 g，枳实20 g，陈皮10 g，郁金10 g，香附15 g，法夏10 g，红花10 g，炙甘草10 g)，加水400 mL，煎成200 mL，早晚各100 mL温服，1剂/日，疗程均为8周。

1.7 观察指标 两组均于PCI术后当天及PCI术后8周采集静脉血，并测定血浆内皮微颗粒(EMPs)、可溶性细胞间粘附分子(sICAM-1)、血管性假血友病因子(vWF)、一氧化氮(NO)及内皮祖细胞(EPCs)水平、超声检测肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD)。

1.7.1 血浆内皮微颗粒(EMPs)浓度的测定[13]抽取肘静脉血3mL，经离心获取乏血小板血浆。取100μL血浆，加入特异性荧光抗体(anti-CD31-PE，anti-CD42b-FITC)或同等数量的同型对照抗体(流式抗体购于eBioscience公司)，在上流式细胞仪(Beckman Coulter,美国)进行检测。两色法定义EMPs为<1.0μm且CD31+/CD42b-。每支检测的样本流式管中已加入已知数量的绝对计数微球(购于Beckman Coulter Immunotech公司)，当收集2000个绝对计数微球后停止计数，依据绝对计数微球的浓度计算出EMPs的浓度。

1.7.2 内皮祖细胞的测定[14]采用全血法，每管取肝素抗凝全血100 μL，测量管分别加入10 μL荧光标记的anti-human CD34(eBioscience公司)单抗和10 μL的anti-human VEGFR2(R&D systems公司)单抗，室温下避光孵育20min，每管加500 μL红细胞裂解液(天津津脉生物公司)，同型抗体作阴性对照，流式细胞仪(Beckman Coulter公司)检测，分析每10000个细胞，计算CD34和VEGFR2双阳性细胞(即内皮祖细胞)所占百分比。

1.7.3 肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD)的测定[15]使用高频超声测定肱动脉内皮依赖性舒张功能，使用高分辨率超声探测仪10.0MHz线性探头，行肱动脉二维超声成像，同时记录肢体导联心电图，以QRS波起始部作为心室舒张末期，测量肱动脉前后内膜之间的距离，每组数据进行3个心动周期测量，取其平均值。测量静息状态下肱动脉内径(D0)：将血压计袖带于肘上固定好，加压至280～300mmHg左右，持续5min后放气，放气后90s内，每30s进行1次同一部位舒张末期动脉内径的测量，共测量3次，以所得数值的平均值作为反应性充血后的肱动脉内径(D1)，将反应性充血后肱动脉内径的变化用百分数表示，即为△D%=[(D1-D0)/D0]×100%。

1.7.4 sICAM-1、vWF及NO检测 sICAM-1及vWF采用酶联免疫分析法测定、一氧化氮(NO)采用硝酸还原法测定，试剂购于南京建成生物工程研究所，严格按照说明书操作。

2 结果

2.1 治疗前后肱动脉血流介导的舒张功能(FMD)的比较 经治疗后，两组肱动脉血流介导的舒张功能(FMD)均较治疗前显著升高，且治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组治疗前后FMD比较

2.2 两组治疗前后血浆内皮微颗粒(EMPs)、可溶性细胞间粘附分子(sICAM-1)及血管性假血友病因子(vWF)水平的比较 经治疗后，两组EMPs、sICAM-1及vWF水平均较治疗前显著降低，且治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后EMPs、sICAM-1及vWF水平的比较

2.3 两组治疗前后一氧化氮(NO)及内皮祖细胞(EPCs)水平的比较 经治疗后，两组NO及EPCs水平均较治疗前显著升高，且治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后NO及EPCs水平比较

3 讨论

PCI术是治疗急性心肌梗死的重要手段，目前临床采用的多为药物洗脱支架，支架表面涂覆有聚合物涂层和药物，可有效阻止新生内膜的增生，有研究发现多聚物涂层引起的内膜炎症及过敏反应会导致内皮化障碍，支架内早期和晚期血栓，甚至迟发晚期血栓的发生率显著增加[16]。

冠心病的发病与血管内皮功能障碍存在着密切关系。研究显示[17]：肱动脉血流介导的舒张功能(FMD)与冠状动脉内皮功能障碍有密切的关系，当内皮功能受损时，FMD水平下降，内皮功能改善时，FMD水平升高，是评估内皮功能的一个可靠指标。vWF是由血管内皮细胞分泌的细胞因子，当血管内皮细胞受损时vWF大量释放，介导受损血管内膜和内膜下血小板聚集、黏附，促进血栓素A的合成和释放，促进血栓形成，vWF水平升高程度与血管内皮受损程度呈正比[7]。NO是由内皮细胞一氧化氮合成酶(eNOS)合成，而冠心病患者内皮功能失调，内皮保护机制遭到破坏，NO水平明显下降[8]。sICAM-1是血管内皮细胞表面的黏附分子，与内皮功能损伤呈正相关，也是反映内皮功能的相关指标[9]。内皮微颗粒(endothelial microparticles,EMPs)是细胞激活、损伤或凋亡时从血管内皮细胞的细胞膜脱落下来并携带来自内皮细胞CD31+/CD42-等抗原特性的直径<0.5μm的微颗粒[18-19]。研究表明，冠状动脉内皮损伤参与了冠心病的发生和发展，而EMPs是内皮细胞凋亡、激活和损伤的产物，可以反映其来源细胞的功能状态，在炎症反应血栓形成及调节血管内皮功能方面都有重要作用，因此，EMPs与冠脉严重程度、缺血缺氧和炎性反应有明显关系，是反应冠心病内皮损伤和功能状态的新标记物[20-22]。内皮祖细胞(EPCs)是成熟血管内皮细胞的前体细胞，是具有向内皮细胞分化潜能的一种多能干细胞，兼有内分泌、内皮修复、血管再生等多种生物功能[23]。EPC数量和功能的受损直接影响受损内皮的修复，促使冠状动脉粥样硬化的发生和发展，EPC的这种变化已成为内皮功能异常所致心血管病的危险因素，并且成为内皮功能异常的生物学标记，同时也提示可以通过改善内皮功能进而治疗冠心病的新靶点，为通过增加外周血EPC数量治疗冠心病提供更多的依据[24]。因此，本研究通过检测急性心肌梗死PCI术后患者FMD、EMPs、sICAM-1、vWF、NO及EPCs水平来反映血管内皮功能。

冠心病属于中医“胸痹”的范畴，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中明确提出本病病机为：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也[25]。”因此，王清海教授认为胸痹的病机首先是上焦阳虚，阳虚则致胸阳不振，失于温煦，无力推动气血，导致痰浊、瘀血、寒邪等阴寒之邪上乘阳位，阻滞心脉，引起疼痛，心脉不通是标，上焦阳微为本[26]。PCI术通过机械手段扩张冠脉改善心肌供血，当属于中医“祛邪”之法，有“活血破瘀”之效，在一定程度上祛除“阴弦”之标，使脉道得通，但其“阳微”之本依然存在，加之PCI术在“破瘀”同时使局部脉体受损，损伤心阳，至“阳微”更甚，心阳虚弱，痰瘀内阻，病情迁延不愈，故PCI术后多出现无血流、慢血流等并发症[27]。通阳宽胸方是王清海教授根据胸痹的病机，结合多年临床经验总结并取得显著疗效的经验方，方中大剂量桂枝温通心阳，合用瓜蒌助桂枝宽胸散结，枳实涤痰散结，郁金、香附、陈皮、延胡索理气止痛，红花活血化瘀，炙甘草调和诸药，诸药共用起温阳通脉、化浊祛瘀之功效。

本研究结果显示：与治疗前相比，两组都可提高肱动脉血流介导的舒张功能(FMD)、NO及EPCs水平，降低EMPs、sICAM-1、vWF水平，治疗后，与对照组相比，治疗组更能显著提高肱动脉血流介导的舒张功能(FMD)、NO及EPCs水平，降低EMPs、sICAM-1、vWF水平，差异有统计学意义(P<0.05)，表明加用通阳宽胸方具有保护阳虚痰瘀型急性心肌梗死PCI术后患者血管内皮功能的作用，其可能通过降低内皮损伤因子EMPs水平及提高体内内皮祖细胞(EPCs)水平来实现，从而改善血管内皮功能，使sICAM-1、vWF水平降低，NO水平升高，但具体分子机制需要在后续的研究中加以阐明，为中医药保护PCI术后血管内皮功能提供依据。