广东省卫生人力资源配置水平和公平性研究

刘松 张慧 张秋 李彤 陈琳 田晋莹

广东药科大学医药商学院，广州，510006

《“健康中国2030”规划纲要》提出“县和市域内基本医疗卫生资源按常住人口和服务半径合理布局，实现人人享有均等化的基本医疗卫生服务”。公平性问题是目前卫生体系中最突出、最关键的问题。卫生人力资源配置的公平性是公民通过卫生人力资源接受卫生服务的公平，包括公众对卫生人力资源数量的可及、对卫生人力资源空间距离的可及两个方面。因此卫生人力资源配置不仅考虑人口分布的均等性，也应考虑地理分布的合理性。卫生人力资源合理配置是公众获得基本医疗卫生服务的必要前提和保障[1]，医疗服务的可及性关系到卫生资源配置是否能让公众享受到实际好处[2]。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

广东省各市常住人口和地理面积数据来源于2011-2018年《广东统计年鉴》，卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士和药师数据来源于2013 -2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》，2018年《中国卫生健康统计年鉴》。本研究根据统计年鉴的分类将广东省划分为珠三角地区、粤东、粤西和粤北。珠三角地区包括广州、深圳、佛山、东莞、肇庆、惠州、江门、珠海和中山；粤东包括汕头、汕尾、潮州和揭阳；粤西包括湛江、茂名和阳江；粤北包括韶关、清远、梅州、河源和云浮。

1.2 研究方法

1.2.1 卫生资源密度指数(Health Resource Density Index, HRDI)。在计算卫生人力资源时考虑地区人口和面积两个方面地方因素，不仅可以兼顾卫生人力资源服务对象的密集程度，也可以兼顾就医的方便程度，在卫生资源配置中的公平性、可行性、可及性分析中得到了很好的证明[3]。

(1)

1.2.2 卫生人力资源密度标准指数。由综合数据计算得出，评价地区人力资源配置水平相对量：

(2)

W≥1时，表明该地区卫生人力资源配置水平高于或等于整体平均水平，W<1时表明该地区卫生人力资源配置水平低于整体平均水平。

1.2.3 地区某类卫生人力资源增减量。Y值为正值，代表该地区相对整体平均水平来说，卫生人力资源配置不足，需要相应增加卫生人力资源量；Y值为负值，则代表该地区卫生人力资源量充足：

(3)

1.2.4 泰尔指数。利用信息理论中的熵概念来计算收入不平等，其优点在于具备良好的可分解性质，即将样本分为多个群组时可以分别衡量组内差距与组间差距对总差距的贡献[4]。

(4)

(5)

(6)

T=Tb+Tw

(7)

式中地区卫生人力资源水平为地区卫生人力资源密度指数(HRDI)。

2 结果

2.1 2010-2017年广东省卫生人力资源配置基本情况

2010-2017年广东省卫生技术人员增长59.01%，年均增长6.86%；执业(助理)医师增长53.66%，年均增长6.35%；注册护士增长86.10%，年均增长9.29%；药师(士)增长27.85%，年均增长3.59%。注册护士增长最快，药师(士)增长最慢。2011年广东省医护比得以扭转，2012-2017年医护比得到持续改善，2017年达到1.19。见表1。

表1 2010-2017年广东省卫生人力资源数量

2.2 2010-2017年广东省卫生人力资源配置公平性分析

2010-2017年广东省卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士和药师(士)配置总体泰尔指数均呈逐年下降趋势，说明卫生人力资源区域配置公平性得到逐步改善。从历年指数比较来看，注册护士配置泰尔指数最高，药师(士)泰尔指数最小，说明注册护士配置区域差异性最大，药师(士)最小。药师(士)配置差异主要来源于区域间差异，其他卫生技术人员区域内差异和区域间差异的差距不大。见表2。

表2 2010-2017年广东省卫生人力资源基于HRDI的泰尔指数

2.3 2017年广东省卫生人力资源配置水平分析

2017年广东省及各地区各类卫生技术人员配置水平明显高于全国平均水平。珠三角地区是广东省各类卫生技术人员配置水平最高的地区，粤东、粤西和粤北地区明显低于全省水平，其中粤北卫生人力资源配置最低。这说明虽然广东省卫生人力资源相对充足，但区域间差异较大，尤其是粤东、粤西和粤北地区与珠三角地区的差距明显。见表3。

表3 2017年广东省各地区卫生人力资源配置水平

2.4 2017年广东省卫生人力资源配置差异来源分析

从泰尔指数分解来看，2017年卫生技术人员、执业(助理)医师和注册护士配置区域内差异略大于区域间差异，而药师(士)的区域间差异大于区域内。从不同地区内部差异来看，珠三角地区内泰尔指数最大，贡献最高，说明珠三角地区卫生人力资源配置存在较大差异。见表4。

表4 2017年广东省卫生人力资源配置泰尔指数及其贡献

2.5 2017年广东省卫生人力资源增减量分析

以全省卫生人力资源密度指数为标准计算，珠三角地区卫生技术人员相对富裕，粤东、粤西和粤北地区卫生人力资源配置不足。通过卫生资源增减量公式计算，广东省应增加卫生技术人员124638名、执业(助理)医师41797名、注册护士59370名和药师(士)7203名。从不同地区来看，粤北地区卫生技术人员缺口最大；从不同类型卫生技术人员来看，注册护士缺口最大。需减少卫生人力资源的地区为珠三角地区。从卫生人力资源增减量来看，广东省呈现增少减多的局面。见表5。

表5 2017年广东省卫生人力资源需求量(人)

3 讨论

3.1 广东省卫生人力资源配置水平较高，药师增速缓慢

结果显示，广东省各类卫生人力资源数量显著增加，2017年广东省卫生人力资源配置水平明显高于全国平均水平。护士的快速增长使得医护比例得到扭转，但药师增长速度较缓慢。现阶段医院药学服务已经从过去的“药品保障”发展到“开展全方位药学服务”[5]。药师在药学服务中依托其专业知识参与制定用药方案，审核医师处方，监护患者用药情况，并为患者提供用药信息[6]。相关研究表明，药师在保障公众用药安全和促进合理用药方面起着重要作用，医院药师和药店药师数量不足，是用药安全存在隐患的主要原因。

药师人员不足、水平不高以及有待完善的相关政策制约了药学服务的发展。药师法律地位不高、药师角色定位模糊、药师责任权利不够明确、药师作用难以发挥等问题比较突出，而其根本原因在于药师法的缺失[7]。因此，我国应尽快完善药师法的立法工作，明确药师的权、责、利，提高药师的地位，充分发挥药师在药学服务中的作用。在教育方面，加大药师培养力度，不仅要提高药师的质量，也要提升药师的数量，扩大药师队伍，满足公众对药学服务的需求。在管理上，重视药学人才，提高药师的待遇，完善药师的培养和晋升渠道，保障药师的合法权益。

3.2 各类卫生人力资源的配置公平性逐步改善，护士的区域配置差距最大

从表2可以看出，广东省各类卫生人力资源区域内差异、区域间差异和总体差异均呈降低趋势，说明在一系列政策指引下，广东省卫生人力资源的公平性有所改善。整体比较来看，注册护士的区域内差异、区域间差异和总体差异最大，护士人力配置的均衡性问题最突出。这种状况，一方面与薪酬、福利待遇、个人发展相关[8]，珠三角地区护理人员薪酬较高、个人晋升空间较大，是护理毕业生优先选择的地区；另一方面，珠三角地区收入水平较高、居民健康需求较大、重视健康护理，对护理人力资源需求也相应增加，而收入水平较低的粤东、粤西和粤北地区，居民注重医疗而轻视护理，医疗资源贫乏也使得医生往往兼任护理人员的工作，导致护理人员配置比例较低。护士人力的均衡性配置是扩大优质护理服务覆盖面的前提，建议政府将护理人力资源的公平性改善放在卫生人力资源改善工作任务的首位。探索实施护士区域化注册及护士多点执业，盘活护士人力资源。以需求为导向，探索建立护理人才培养与行业需求紧密衔接的供需平衡机制，引导地方和学校根据区域健康服务业发展需求，合理规范护理人才培养规模和结构。

3.3 各类卫生人力资源的配置区域间差异仍然存在

从表3可以看出，粤东、粤西和粤北地区卫生人力资源配置水平均低于全省平均水平，且与珠三角地区存在明显差距。卫生人力资源配置受众多因素影响，主要包括卫生服务的需求、卫生人力资源供给、卫生政策等直接因素，也包括人口地理、经济文化、行政管理和卫生服务可及性等间接因素。珠三角地区是广东省的政治、经济、文化、教育中心，人口集中、交通便利、资源丰富，“虹吸效应”明显，因此聚集了广东省主要的卫生人力资源；而粤东、粤西和粤北地区人口密度低、交通不便利、经济不发达，难以吸引卫生人才，形成了广东省卫生人力资源不均衡的状态。人人享有基本医疗卫生服务是“健康中国”的战略目标，政府应发挥政策的调控作用，保障卫生人力资源的公平可及。政府应该加强对粤东、粤西以及粤北地区的卫生投入，增加这些地区的卫生人力资源，缩小与珠三角地区的差距，提高基层卫生工作人员的福利待遇，改善其就业环境。应该鼓励民营资本进入经济欠发达地区提供卫生服务，缓解粤东、粤西和粤北地区卫生人力资源的匮乏状况[9]。应该充分考虑人口、地理、经济等因素，合理制定卫生人力资源配置规划 。

3.4 珠三角地区内部差异急需改善

珠三角地区是广东省卫生人力资源配置水平最高的地区，但卫生人力资源配置存在较大的内部差异。广州、深圳卫生人力资源配置水平最高，是全省平均水平的4-5倍，惠州、肇庆卫生人力资源配置水平最低，甚至低于全省平均水平，珠三角地区卫生人力资源配置呈现两极分化。经济的两极化导致了卫生人力资源配置的两极化，说明地区间卫生人力资源配置不是辐射效应，而更多的是虹吸效应，卫生人力资源集中的地区消耗了周边地区的卫生人力资源。医院的持续发展来自于提供了持续的卫生服务，而经济欠发达的地区因设备不齐全、卫生人才素质相对较低、就业环境相对较差，难以吸引患者，造成了患者的流失，这也许也是导致珠三角卫生人力资源配置不公平性程度较高的重要原因。因此，政府应该加大财政转移支付力度，缩小区域内卫生人力资源配置差异，引进高素质卫生人才，改善患者就医环境。发挥医疗保险支付杠杆作用，适当提高农村和社区的人均基本公共卫生服务经费标准，扩大公共卫生服务项目和医疗保险的范围[10]。政府和医疗机构应该积极探索医生、护士、药师的多点执业制度，促进区域内卫生人才的流动，缓解卫生人力资源的不足，缩小地区间的差异。