对比观察炎性肺癌与渗出为主型肺结核CT表现

马超豪，李 琦，陈辉月

(重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016)

炎性肺癌CT主要表现为肺内单发或多发斑片状实变影，缺乏典型肺癌常见的结节或肿块征，病程长短不一，临床无特殊表现，常被误诊为肺部感染性疾病，病程较短者易误诊为细菌性肺炎，病程较长者易误诊为肺结核而长期接受抗结核治疗。既往研究[1-2]报道了炎性肺癌与大叶性肺炎CT表现的差异，却鲜见针对炎性肺癌与渗出为主型肺结核的影像学鉴别诊断研究。本研究对比观察炎性肺癌与渗出为主型肺结核的CT表现，以期降低误诊率，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2018年12月于重庆医科大学附属第一医院就诊并接受多层螺旋胸部CT扫描的84例炎性肺癌(肺癌组)和93例渗出为主型肺结核(结核组)。肺癌组男42例，女42例，年龄23～85岁，平均(60.6±12.4)岁；结核组男64例，女29例，年龄17～82岁，平均(54.0±18.5)岁。渗出为主型肺结核定义：以实变影为主要CT表现，且其累及范围超过1/2肺叶或多个肺叶[1]。纳入标准：①CT检查前未接受任何抗结核或抗肿瘤治疗；②肺癌组经纤维支气管镜检查、胸腔积液、痰液或心包积液检查、经皮肺穿刺活检或淋巴结穿刺活检及手术病理证实为肺癌；结核组经痰细胞学检查、纤维支气管镜检查、临床其他综合检查或治疗证实为结核；③既往无肺部肿瘤或肺结核病史。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery CT750 HD宝石能谱CT仪行仰卧位扫描，参数：管电压120 kV，管电流自动毫安秒，螺距1.375∶1，层厚5 mm，层间距5 mm。以1.5 mL/kg体质量、流率3.0 ml/s经肘正中静脉注入非离子型对比剂碘普罗胺(300 mgI/ml)后行增强扫描，动脉期及静脉期扫描延迟时间分别为35 s及120 s。平扫及动脉期扫描范围自肺尖至肋膈角水平，静脉期扫描仅针对病灶局部。

扫描结束将所有图像导入PACS系统，由2名分别具有12年及15年胸部影像学诊断经验的副主任医师采用双盲法单独阅片，意见不同时经协商达成一致。读取图像时，以肺窗图像(窗宽：1 600 HU，窗位：-600 HU)为主，辅以纵隔窗图像(窗宽：360 HU，窗位：40 HU)。观察项目包括实变影数目及单发实变影分布；实变影密度是否均匀(充气支气管及含气腔隙除外)；实变影内是否存在充气支气管征、含气腔隙、磨玻璃密度影(ground-glass opacity， GGO)、有无伴随结节影及胸腔积液；纵隔淋巴结是否肿大及钙化。若实变影内存在含气腔隙，则观察其内有无分隔；存在充气支气管征时，根据其形态进行分型：①枯枝型，充气支气管管壁不规则，管腔粗细不均或狭窄闭塞，走行扭曲、僵硬(满足其中一条即可)；②青枝型，充气支气管管壁光滑，管腔逐渐移行变细，或轻度扩张、走行自然。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计数资料以百分比表示。采用Kappa检验分析2名医师分析CT征象结果的一致性，Kappa≤0.20为一致性较差，0.20

2 结果

2.1 2名医师观察征象结果一致性分析 肺癌组和结核组分别67例和81例仅接受胸部CT平扫、17例和12例接受CT平扫和增强扫描。2名医师评价2组实变影内是否存在充气支气管征、含气腔隙、含气腔隙内分隔、GGO、伴随结节影、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及钙化的结果一致性均强(Kappa=0.91、0.94、0.89、0.90、0.93、0.95、0.92、0.96，P均<0.05)，评价2组充气支气管征分型、实变影密度的一致性较强(Kappa=0.75、0.79，P均<0.05)。

2.2 2组CT表现 结核组单发实变影35例(35/93，37.63%)， 多发实变影58例(58/93，62.37%)；肺癌组单发实变影35例(35/84，41.67%)，多发实变影49例(49/84，58.33%)，组间差异无统计学意义(χ2=0.30，P=0.58)。结核组及肺癌组单发实变影分布于左肺上叶、左肺下叶、右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶者分别为12、7、13、2、1例及2、8、10、1、14例，结核组单发实变影双肺分布大致相同，以上叶(25/35，71.43%)多见，肺癌组单发实变影以右肺(25/35，71.43%)及下叶多见(22/35，62.86%)。结核组91例(91/93，97.85%)、肺癌组81例(81/84，96.43%)见充气支气管征，组间差异无统计学意义(χ2=0.33，P=0.57)；肺癌组以枯枝型充气支气管征多见，而结核组以青枝充气支气管征多见(P<0.05)。结核组71例(71/93，76.34%)、肺癌组45例(45/84，53.57%)实变影中含气腔隙，组间差异有统计学意义(χ2=10.13，P<0.05)；且肺癌组含气腔隙内多见分隔(P<0.05)。肺癌组病灶密度多不均匀、GGO多见(P均<0.05)，结核组病灶多见伴随结节影(P<0.05)。组间胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及钙化差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1及图1、2。

图1 患者女，68岁，炎性肺癌 A、B.轴位肺窗CT示双肺多发实变影，其内见枯枝型充气支气管征(A，箭)及多发分隔含气腔隙(B，箭)，双肺散在斑片状GGO及小结节影； C.轴位纵隔窗CT示实变影密度不均，其内见小斑片状更低密度影(箭)

表1 2组CT征象比较[例(%)]

图2 患者女，38岁，渗出为主型肺结核 A、B.轴位肺窗CT示右肺中上叶多发实变影，其内见青枝型充气支气管征(A，箭)及多发无分隔含气腔隙(B，箭)；C.轴位纵隔窗CT示实变影密度均匀

3 讨论

炎性肺癌因影像学表现以实变影为主、酷似炎症而得名，实变影与肿瘤病理类型及癌细胞生长方式密切相关。病理学上，炎性肺癌多为黏液性腺癌，癌细胞能分泌黏液[3]；早期在不破坏肺间质结构基础上，癌细胞主要沿支气管壁或肺泡壁伏壁式生长，肺组织支架结构仍存在[3]；如癌细胞分泌较多黏液并部分或完全充填肺泡及支气管，则会形成肺实变[4]。渗出为主型肺结核是结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎症，结核性肉芽肿和干酪性坏死物充填肺泡而致肺实变[5]。二者临床症状相似，影像学均以大片实变影为主要表现，部分炎性肺癌病程持续数月甚至数年，常规抗炎治疗效果不佳，导致临床易将炎性肺癌误诊为肺结核[6]而延误治疗。

本研究结果显示肺癌组与结核组实变影数目差异无统计学意义；而病灶为单发实变影时，在结核组多位于上叶，与赵静等[7]的结果相符，与上肺淋巴廓清能力受损及高氧分压有关，而在肺癌组多见于右肺及下叶，可为鉴别诊断炎性肺癌及渗出为主型肺结核提供依据。关于实变影的密度，本研究发现肺癌组实变影密度多不均匀，其内可见大小不一的斑片状液性低密度影，可能与炎性肺癌多为黏液腺癌、癌细胞分泌较多黏液充填肺泡形成黏液湖有关，与张珣等[4]的结果相符。2组间充气支气管征发生率无明显差异，形态上肺癌组以枯枝型多见，而结核组多为青枝型。分析其原因，可能与炎性肺癌癌细胞沿肺泡壁及细支气管生长，侵犯肺泡间隔及细支气管壁，导致支气管壁不规则、管腔粗细不均或狭窄闭塞、走行扭曲僵硬[4]有关；而肺结核一般不累及支气管壁或累及较轻，管腔逐渐移行变细，或因周围肺组织纤维化而轻度牵拉扩张；合并气管支气管结核时，支气管壁肉芽组织增生、干酪样坏死、溃疡及瘢痕形成可呈枯枝样改变[8]。

本研究发现结核组实变影含气腔隙(76.3%)发生率显著高于肺癌组，肺癌组含气腔隙内常见分隔，部分呈蜂房样改变，而结核组含气腔隙内多无分隔。炎性肺癌实变影中含气腔隙形成的原因在于癌细胞侵犯细支气管，导致管壁增厚、管腔狭窄，呈单向阀样阻塞，气体只进不出或进多出少，远端肺泡压力增大并破裂、融合，残留的肺泡壁或肺泡间隔常形成分隔，可呈蜂房样[9]。肺结核病灶含气腔隙与干酪样坏死物液化并经气道排出，同时气体进入，形成多发虫蚀样空洞；结核杆菌及其毒素促使组织液化溶解较为彻底，故含气腔隙内少见分隔[10]。

本研究中GGO多见于肺癌组，而伴随结节影多见于结核组。炎性肺癌形成GGO的病理基础系癌细胞沿肺泡壁伏壁式生长，并少量黏液部分充填肺泡腔[11]；其伴随结节影则与肿瘤多中心生长或肺内转移有关。肺结核形成GGO与炎性渗出物不完全充填肺泡腔有关[12]，而其伴随结节影与肉芽组织增生及增殖灶形成相关。

综上所述，炎性肺癌与渗出为主型肺结核的CT表现存在一定差异；发现实变影密度不均伴枯枝型充气支气管征及有分隔的含气腔隙、同时存在GGO时，需高度警惕炎性肺癌。