纤维支气管镜使用后单肺手术期间低氧血症的多因素分析

徐 城，崔珊珊，夏中元

武汉大学人民医院麻醉科，湖北 武汉 430060

单肺通气主要用于对肺进行手术操作或用于肺的塌陷改善手术视野［1］。随着胸腔镜手术的普及，单肺通气越来越常见，低氧血症是其主要并发症［2］。单肺通气期间的低氧血症是一个尚未完全解决的问题，可能与多种因素有关［3］。有学者发现手术部位、肺功能、术前低氧血症、手术体位、肺灌注等因素可以预测低氧血症［4］。临床过程中由于经济因素有些检查无法完全获得，纤支镜的使用使肺隔离更加确切，新型药物的使用减少了肺血管收缩引起的低氧血症［5-7］，但单肺通气低氧血症发生率仍然为1%～10%［8］。低氧血症严重影响患者的正常生理功能，造成患者住院时间延长和预后不良，是麻醉医生和外科医生面临的重大挑战［9］。尽可能地寻找经济简便的因素预测目前手术麻醉状况下低氧血症，提早采取有效措施处理低氧血症非常重要。在临床工作中，患者解剖异常致现有型号的双腔管与患者的气道和支气管的匹配度差导致的对位欠佳，易发生低氧血症。本研究在前人研究的基础上重新整合相关影响因素并进行分析，旨在探索预测解剖异常的指标，分析这种指标是否对低氧血症也具有预测作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年9月～2018年9月行胸外科肺叶切除手术患者665例。纳入标准：行胸外科单肺手术患者；年龄18～80岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：术前低氧血症，严重心脑血管合并症患者及急诊手术和由于手术并发症在24 h内再次手术的患者。本研究已获武汉大学人民医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方案

人室后开放静脉通路，常规连续监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。诱导前吸纯氧4 L/min 3 min。静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导。麻醉维持：静脉输注丙泊酚5～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），吸入1%～3%七氟醚，心率（HR）、平均动脉压（MAP）维持在基线水平±10%内，BIS维持在40～60。双肺通气呼吸机参数：纯氧吸入，容量控制通气模式（VCV），潮气量6～8 mL/kg，通气频率12～14次/min，吸呼比1：2，维持PetCO235～45 mmHg。单肺通气呼吸机参数：纯氧吸入，容量控制通气模式（VCV），潮气量4～6 mL/kg，通气频率14～16次/min，吸呼比1∶2，维持PetCO235～45 mmHg。

1.3 研究方法

单肺通气后按照患者是否发生低氧血症分为低氧血症组和非低氧血症组。低氧血症定义：吸空气氧分压＜60 mmHg，氧合指数＜300 mmHg，或予以吸氧治疗时的氧饱和度＜90%［10］。

研究指标：年龄、性别、BMI、肺部病史（慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管哮喘、肺炎）、合并症（高血压、糖尿病、心脏病、抑郁症、脑梗塞）、身高/甲颏距离、吸烟和饮酒情况、肺功能、术前氧分压、屏气试验时间、术前是否打鼾、手术时间、单肺通气时间、双腔管（左、右），尿量。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。将差异有统计学意义的变量，通过多因素Logistic回归分析筛选独立危险因素。

2 结果

665例患者均完成了本研究，其中58例（8.72%）患者术中发生低氧血症。低氧血症与非低氧血症组的年龄、吸烟、饮酒、鼾症、术前合并心脑肺部疾病、肺功能双腔管（左/右）、术前氧分压、屏气实验、BMI及身高/甲颏距离差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

本研究在运用纤支镜对位检查肺隔离后（图1），通过logistic回归分析结果显示：吸烟、肺功能差、屏气实验短、术前氧分压低、身高/甲颏距离大是胸科单肺通气低氧血症的独立危险因素（表2）。

3 讨论

胸科手术刚开始时，运用卡伦双腔管时低氧血症的发生率高达40%［11］，近年来随着双腔管的改进、纤支镜的应用，以及新的麻醉药物使用，低氧血症发生率明显减低，但报道其发生率仍有1%～10%［8］。本研究运用纤支镜定位后，低氧血症发生率为8.72%。预测低氧血症的因素有很多，但是没有一种因素可以单独预测低氧血症，而且各因素之间可以互相影响［12］。既往研究证实，右侧胸外科手术（右肺塌陷）和左侧通气、术侧通气/血流比高、术前肺功能差、侧卧位双肺通气PaO2低、体质量指数＞30 kg/m2、以前的肺叶切除和对侧肺塌陷手术等因素与单肺时低氧血症有关［4］。本研究中分析显示肺功能差、吸烟、屏气实验短、术前氧分压低、身高/甲颏距离大是胸科单肺通气低氧血症的独立危险因素。

有研究证实吸烟是单肺通气低氧血症的危险因素［13］，与本研究结果一致。这可能与烟草中的有害物质刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌增加，抑制呼吸道纤毛运动，造成纤毛脱落，甚至引起气道狭窄有关。长期吸烟损伤肺泡、气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬能力减弱；支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分泌增多；氧的弥散量减少。导致患者呼吸道损害，从而造成患者肺功能受损。

术前动脉血气的氧分压低的患者单肺通气时更易发生低氧血症。这与Campos等［4］研究结果一致。动脉血氧分压与脉搏氧饱和度显著相关，相关系数0.95～0.98［14］。但血气里的氧分压极易受到空气中氧浓度影响，随着术前管理的提前干预，很多患者往往入院就开始低流量吸氧，或者临近病友为术后患者在吸氧治疗，导致其术前监测的血气氧分压不是吸空气时的氧分压，其客观性受到影响。术前肺功能检查可以评估患者肺部情况，预测术中单肺通气情况［12］。但是肺功能检查需要患者配合，老年患者常常配合欠佳，使检查结果不能反映实际情况或者无法完成检查。屏气实验常在麻醉医生术前访视患者时进行评估，可以设定在患者吸空气的情况下或者吸氧完毕30 min后进行，一般以屏气时间30 s以上为正常，屏气时间短于20 s可认为其心肺功能显著不全，能够粗略的评估患者心肺联合功能。本研究证实屏气实验越短，术中单肺通气低氧血症越容易发生。

本研究中首次提出身高甲颏距离比≥21.43是胸科围术期单肺通气低氧血症的危险因素。身高甲颏距离比即身高与头伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端距离的比值，与人群的身高、甲颏距离及其比例均有关［15］。该指标简单无创，相对客观，不增加患者的经济负担，麻醉医生术前访视即可记录。有学者认为甲颏间距可以用于双腔管困难气道的评估［16］，也有学者提出身高甲颏距离比因其涉及患者气道与全身情况而相比甲颏距离能够更好地预测困难气道［17］。有研究证实身高甲颏距离比是一项优于甲颏距离的气道评估指标［18］，该指标更充分地体现了患者的咽轴与喉轴所成角度而不是从颏突至甲状软骨上极的空间，其敏感性与甲颏距离相近，但特异性大于甲颏距离。也有学者认为身高甲颏距离比可以用于困难气道的评估［19］。既往肺隔离欠佳是单肺通气中低氧血症的因素，而双腔管的对位与患者的解剖有很大的相关性。即使有纤支镜的辅助，困难气道和解剖异常的患者可能仍存在着肺隔离困难，围术期单肺通气时易发生低氧血症。

表1 胸外科单肺通气低氧血症可疑危险因素分析Tab.1 Risk factors of hypoxia during one-lung ventilation

表2 Logistic多元回归分析胸外科单肺通气低氧血症危险因素Tab.2 Multi-variate logistic regression to stratify the risk factors for hypoxia during one-lung ventilation undergoing thoracic surgery

综上所述，纤支镜使用后胸外科单肺手术低氧血症的独立危险因素为吸烟、肺功能异常、术前氧分压低、屏气实验短，身高/甲颏距离≥21.43。本研究具有一定的局限性：研究对象为择期手术成年患者，不包括急诊、重症监护患者及未成年患者，需在后续研究中进一步完善。