股骨颈骨折内固定失败后的全髋关节置换术和初次全髋关节置换术的对比研究

裴征 李云鹏 朱思 丁镇涛 关振鹏

（北京大学首钢医院骨科，北京 100144）

随着人工关节置换技术的日益成熟，越来越多的骨科医师愿意选择全髋关节置换术（total hip ar‐throplasty,THA）治疗股骨颈骨折[1-3]。而对于中青年患者和骨折端对位较好的老年患者，开放或闭合复位内固定术也是一种有效的治疗方式[4,5]，内固定治疗作为一种保髋治疗更易被患者所接受，但据文献报道，即使股骨颈骨折复位良好，内固定术后仍有27%的股骨头坏死率以及9.8%的骨折不愈合率，至少约1/3 的内固定患者需要二次手术干预[6-8]，并多采用THA 进行补救。但内固定失败后的THA 是否跟初次THA 一样安全有效，是否会增加并发症尚无定论。本研究回顾性比较分析股骨颈骨折内固定失败后的THA和股骨颈骨折后一期行THA的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①患者股骨颈骨折前生活能够自理；②对照组患者的骨折类型为有移位的Garden Ⅲ型或Garden Ⅳ型骨折；③观察组患者内固定失败非感染或肿瘤导致；④术后随访1 年以上。排除标准：①采用半髋置换治疗的股骨颈骨折患者；②股骨颈骨折前存在患侧髋关节疾患者；③存在脑血管疾病史者；④合并胸、腰椎管狭窄症状者。

根据上述纳入与排除标准，2005 年6 月至2017年1 月收治的股骨颈骨折内固定失败后接受THA 的患者34 例为观察组，男17 例，女17 例；年龄47～85岁，平均（67.8±8.8）岁；7 例为内固定术后骨折不愈合，27 例为内固定术后出现股骨头坏死；内固定术至THA 时间间隔为8～125 个月，平均（34.4±23.5）个月。股骨颈骨折一期行THA 的患者44 例为对照组，男23 例，女21 例；年龄51～90 岁，平均（69.4±9.2）岁；Garden Ⅲ型31 例，Garden Ⅳ型13 例。两组患者在性别、年龄、体重指数方面的差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

THA 手术均采取前外侧入路，前方脱位髋关节。观察组在进行THA之前，先经原手术入路取出内固定装置。部分患者因螺钉取出困难，需先将髋关节脱位，于股骨颈基底部截骨并取出股骨头，然后将内固定螺钉头端的半螺纹反向拧入股骨距硬化的骨质后方可取出；当反向旋转仍无法使螺钉通过股骨距硬化带时，则需采用工兵钳剪断螺钉。完整取出所有金属内置物后，按照THA 标准流程进行骨床的成型和假体的植入。对照组则直接经前外侧入路显露髋关节并常规植入假体。安装假体后对臀中、小肌大转子剥离处予以缝合修补。选用的髋关节假体均为生物型假体，包括Zweymuller 臼+SL 系列柄（由美国施乐辉公司提供）；Duraloc臼+Corail柄（由美国强生公司提供）；T.O.P臼+Ribbed柄（由德国Link公司提供）。

1.3 随访计划及评价指标

比较两组的手术时间、切口长度、术中出血量，术后引流量、输血量及住院时间。

术后3 个月、6 个月、12 个月及之后每年进行门诊随访，复查髋关节X 线片并完善髋关节功能Harris评分和KPS生活质量评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差表示，采用t检验；计数数据以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

观察组手术时间60～180 min，平均（102±28）min；对照组手术时间50～130 min，平均（89±22）min（P=0.024）。观察组和对照组切口长度范围均为7～15 cm，观察组平均（13.3±2.1）cm；对照组平均（11.8±2.3）cm（P=0.004）。观察组术中出血量为150～1100 ml，平均（500±290）ml；对照组为100～700 ml，平均（310±200）ml（P=0.001）。观察组术后引流量为150～700 ml，平均（350±240）ml；对照组为100～600 ml，平均（300±190）ml（P=0.308）。观察组住院天数为7～35 d，平均（20.3±6.4）d；对照组为6～33 d，平均（18.4±8.5）d（P=0.281）。观察组围手术期的悬浮红细胞输血量为0～8 U，平均（2.2±1.8）U；对照组为0～4 U，平均（2.0±1.1）U（P=0.546）。详见表2。

2.2 随访结果

两组患者全部获得随访，随访时间为2.5～12 年，平均（6.8±4.3）年。

观察组末次随访KPS生活质量评分80～100分，平均（94.2±8.0）分；对照组80～100分，平均（95.9±4.9）分，两组间比较差异无统计学意义（P=0.251，表3）。观察组末次随访的Harris评分是72～98分，平均（83.7±6.5）分；对照组为81～98分，平均（88.1±4.8）分，两组间比较差异有统计学意义（P=0.001，表3）。

随访期间无一例发生假体松动或假体周围感染，亦无关节脱位等并发症。典型病例见图1、2。

3 讨论

移位型股骨颈骨折首选手术治疗已达成共识[9]，但对于手术方式的选择却一直存在争议[10-12]。针对内固定术和THA这两种最常用的手术方式，国内外已有很多系统评价[13-15]，但由于预后情况受到诸多情况的影响，如年龄、受伤机制、骨折分型、术前患者整体情况等复杂因素的影响，很难给出明确的指导意见。近几年，随着人工关节置换技术的日臻完善，THA 逐步占据优势地位，但假体存在不可忽视的寿命问题，故对于年轻患者以及骨折端移位不严重的患者多采用内固定术。然而，内固定术除术后股骨头坏死、骨折不愈合所带来的高失败率和高再手术率外，在骨折愈合前患肢仍需避免负重6～12周，随之将带来很多制动相关的并发症（如废用性骨质疏松、肌肉萎缩、关节粘连、血栓形成等），也是内固定术的弊端之一。

表2 两组患者手术情况比较（）

表2 两组患者手术情况比较（）

表3 两组患者末次随访情况比较（）

表3 两组患者末次随访情况比较（）

3.1 内固定失败对二期THA手术操作的影响

临床上，股骨颈骨折内固定术后早期失败较少见，绝大多数病例以股骨头塌陷或骨折不愈合造成关节功能障碍而就诊，此时通常只能以THA 作为补救方案，相比于一期THA，二期THA 无疑增加了手术难度[16]。

3.1.1 手术入路：内固定术的切口一般略偏向于远端和背侧，内固定过程中需要骚扰到股外侧肌近端；二期THA 为取出内固定装置并切除粘连瘢痕和磨损造成的滑囊等组织，手术切口需向远端延长，并且需要钝性分离部分股外侧肌。相对于初次THA，上述操作会增加切口长度和出血量、延长手术时间。

3.1.2 内固定装置取出：取出内固定物的过程具有诸多不确定性。首先，术前需充分了解内固定装置的品牌和特点，避免因器械不匹配而延长手术暴露时间、增加副损伤程度。其次，由于骨折愈合硬化带的产生和非全螺纹螺钉的特点，螺钉很可能无法通过反向旋转的方式简单取出。个别患者需先脱位髋关节行股骨颈截骨并截断螺钉后方可完整取出，此时造成的副损伤会明显增加，并且会残留金属碎屑在术野内，碎屑很可能加速二期THA假体摩擦界面间的磨损[17]。

图1 观察组患者，男，61岁，摔伤致左侧股骨颈骨折，内固定术后3.5年因骨折不愈合接受THA

图2 对照组患者，女，66岁，摔伤致左侧股骨颈骨折，接受初次THA治疗

3.1.3 二期THA：①既往创伤以及手术造成的关节周围粘连增加了关节脱位和松解的难度，手术耗时和出血量相应增多；②股骨近端由于内固定钉道或骨折修复重塑形造成的硬化带可能影响股骨柄假体的安装，为了避免假体出现内外翻畸形，插入髓腔锉成形之前需仔细清除小转子近端髓腔内的硬化骨，反复确认股骨髓腔方向；③取出内固定后股骨近端外侧壁会残留钉道骨缺损，术中需谨慎，避免暴力旋转下肢时引发股骨近端骨折，必要时需采用加长型股骨柄假体；④部分患者内固定螺钉的头端已切出股骨头并磨损造成了髋臼侧骨缺损，此时需采用较大型号的臼杯假体，除导致骨量、失血量增加以外，甚至可能造成髋臼旋转中心的上移[18]，本研究观察组中2 例因此使用了大号臼杯以增加稳定性；⑤常规THA很少需要留置伤口引流管，但对于二期手术而言，尤其当术中发现内固定物周围性质待定的组织或分泌物时，为了最大限度减小感染概率，仍需留置1～2 个引流装置。

3.2 内固定失败对二期THA手术的影响

二期THA 的手术难度和并发症发生率理论上应高于初次THA。本研究观察组和对照组的数据比较可见，观察组的手术切口长度平均增加了约1.5 cm，手术时间平均延长近15 min，术中失血量平均增加约190ml，差异均有统计学意义。

本研究术后随访两组间在KPS 生活质量评分的差异无统计学意义，髋关节功能Harris 评分差异有统计学意义，说明二期THA 能够满足患者日常的基本生活需要，但髋关节残留了一部分不可逆的功能障碍。主要与内固定术后髋关节不能得到早期、有效的功能锻炼及内固定失效后关节功能的进一步损害有关，同时显示了初次THA 相比内固定术对于新鲜股骨颈骨折的一个治疗优势，符合THA 患者距离再次手术的时间间隔以及距离死亡的时间间隔比内固定患者的间隔时间明显增长，且其生活质量及成本效益更优[19,20]。

3.3 本研究的局限

本研究中观察组与对照组在伤口引流量、输血量和住院时间上的差异无统计学意义。但上述3 项观察指标的结果也反映出本研究的一些局限：可入组的病例数有限，同时病例纳入时间段跨度较大。研究早期阶段THA 术后普遍留置伤口引流管、常规输血治疗，术后待伤口拆线后出院；近年来随着围手术期管理水平的提高和加速康复理念的推广，上述3项数据已呈现较大的变化。此外，本研究还有另一个局限性：为了保证观察组和对照组的一致性，所有入组者均为THA 病例，排除了半髋置换的病例。而对于股骨颈骨折高发的高龄患者而言，半髋置换和THA 相比在术后短期内效果相当，但心肺并发症和输血率更低[21-23]。

综上，二期THA 是股骨颈骨折内固定失败后的一种有效补救措施，但手术创伤更大，关节功能的预后也略差。如果内固定失败后患者能早诊治，不但会降低补救手术的难度，预后功能也会更佳，对于那些基础疾病多、运动能力要求不高的老年患者还可以考虑创伤较小、性价比更高的半髋置换作为补救的方案之一。