痛性足副舟骨的临床研究进展

郑伟鑫 梁晓军

（1.西安医学院，西安 710068；2.西安交通大学附属红会医院足踝外科，西安 710054）

足副舟骨（accessory navicular,AN）是最常见的副骨之一，位于舟骨内后侧，多为双侧对称出现[1]。其起源于正常足舟骨的继发骨化中心，被认为是一种常染色体显性遗传导致的先天性畸形，文献报道其发生率为2%～21%，并且女性发病年龄早于男性[1-5]。痛性足副舟骨（painful accessory navicular,PAN）患者最常见的临床表现为中足内侧疼痛和步态异常，运动后加重[1,2]。

由于AN 损伤与中足扭伤有相似的症状，并且Ⅱ型AN 与舟骨骨折的X 线特征也有部分相同的特点，故临床上经常发生误诊[6]。本文根据AN 的相关文献报道对AN的临床诊疗及研究进展进行综述。

1 解剖及病理学研究

足弓是人类为适应长期站立及行走逐渐演变而来的，分为纵弓和横弓。舟骨位于纵弓的顶点，正常的舟骨位于足内侧，是一块完整的骨头，并不会对胫后肌腱（posterior tibial tendon,PTT）的生物力学产生影响，而AN 的出现改变了PTT 的止点（图1）。胫后肌起于胫骨后面纵嵴外侧的骨面、腓骨小头后面与腓骨干的内侧面上2/3 的沟内以及骨间膜，2/3 的PTT纤维止于舟骨结节，另外1/3 纤维至足底止于舟骨以外的其他跗骨及中间3 个跖骨的基底。胫后肌是最强大的足内翻肌及内收肌，对维持足纵弓的稳定起重要作用。当存在AN 时，PTT 走行于AN 内面的“上面”，且牢固地止于AN 上，这一方向及止点的改变破坏了PTT固有的提起足纵弓及使足内翻的作用，破坏了足弓的正常生物力学功能，易导致平足发生，并因劳损而引起症状，若长期行走摩擦，鞋的压力还可使PTT 发生腱鞘炎，从而产生肿胀、加重疼痛症状[2]。AN 与舟骨之间并无真正关节，而是充满结缔组织或类软骨及纤维软骨等支持组织。谢兴等[7]对AN 进行病理学研究发现，其有不同程度的炎症反应及骨坏死发生。

图1 胫后肌腱止于副舟骨

2 影像学评估

2.1 X线检查

对AN 的诊断及分型有重要价值，临床上常规拍摄足负重位正侧位X 线片、足内侧45°斜位X 线片及后足Saltzman 位X 线片[5]。正侧位X 线片上测量第1跖距角，侧位X 线片上测量第1 跖距角、距舟关节覆盖角，对AN的分型及与平足的诊断有很大帮助[2]。

2.2 CT检查

对于怀疑有骨折而X 线片显现不清或难以确诊时很有帮助，但对AN 的诊断及分型意义不大，对胫后肌腱功能不全（posterior tibial tendon dysfunction,PTTD）的诊断亦无帮助，一般不需要另行CT检查[8]。

2.3 MRI

可提示中足疼痛的确切病因，对诊断AN 有重要价值。MRI 可早期提供PTT 与AN 的病变信息，具有很高的敏感性和特异性，表现为AN 和内侧舟骨处有骨髓和周围软组织水肿的信号改变，PTT 也出现同样的变化。Jegal 等[2]的研究表明PAN 患者MRI 的骨髓水肿阳性率为100%，同时可以观察到其他软组织状况（包括弹簧韧带）。一般通过是否出现水肿可以精确地评估PTT 与AN 的关系以及PTT 病变情况。将MRI 用于AN 的诊断可以更早地了解患者PTT 以及AN 和舟骨的病理改变情况，对患者的早期治疗提供了依据。

2.4 超声检查

简单易行，成本低廉，临床上使用广泛，其可检测舟骨与AN 的骨性轮廓，也可用于评估PTT 的完整性和关节软骨退行性变，还可对压痛点进行动态局部定位[1]。超声检查有利于医师对患者病情做出更加准确的判断，可用于怀疑有PAN 患者的初步筛查，有利于节省医疗开支。

2.5 骨扫描

Bae 等[9]研究报道骨扫描对于PAN 的诊断具有很高的阴性预测值。

影像学检查对AN 的诊断非常重要。其中X 线和超声检查有利于临床医师对AN 患者的诊断评估，且两者费用较低，可作为门诊的首选检查。

3 诊断

AN 损伤是一种常见的足部疾病，病史和体格检查对PAN 诊断尤为重要。多数患者都有创伤的病史，以扭伤居多，尤其是运动员常有反复扭伤的病史[2]。患者最明显的症状是中足内侧疼痛，临床表现为短距离行走无明显异常，长时间行走后疼痛加重，查体见患足舟骨处隆起明显，存在局部压痛。影像学检查首选X 线片检查，患者应做足的负重位正侧位、斜位X线片，并以此为依据进行AN的分型[2,5]。病因需结合MRI 和超声检查，严重程度可依据骨扫描和CT检查[9,10]。

4 分型

早期的AN 分型分为三型[2,5]：Ⅰ型，表现为位于PTT 内的圆形籽骨，跟随PTT 的运动而滑动，极少出现症状，直径2～3 mm，约占AN 总数的30%；Ⅱ型，与舟骨体以软骨或纤维软骨相连，易于受局部肌腱的牵拉而损伤，呈心形或三角形，直径8～12 mm，也称为“二分舟骨”，PAN大部分是Ⅱ型；Ⅲ型，与舟骨体相融合，类似鸟嘴样改变，相对稳定，被认为是Ⅱ型的终末阶段，很少出现症状。Ⅱ型及Ⅲ型约占AN的70%。

谢兴等[7]根据AN 的形状和是否与舟骨融合将AN 分为三型：Ⅰ型为籽骨型，不形成关节面；Ⅱ型为圆帽型，多呈锥形或心形，通过软骨结合与舟骨构成微动关节，形成关节面；Ⅲ型为舟骨角型，AN 与舟骨体已完全融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或舟骨突。同时认为劳损是Ⅰ型AN 的主要原因，而创伤是Ⅱ型和Ⅲ型AN 发病的主要原因，病因不同与AN大小有关。

AN分型目前已达成共识，不仅有利于临床医师的进一步理解，也对AN患者的治疗有一定指导意义。

5 治疗

AN 本身并无功能，对其损伤的研究集中在止点附着于其上的PTT[7]。对PAN患者的初步治疗通常是非手术性的。而保守治疗失败后，为缓解症状可能需要手术干预[1,5]。对运动员而言，优先选择手术治疗更有利于康复[2]。

5.1 保守治疗

PAN 患者（运动员除外）一般先采取保守治疗，即减少中足内侧面压力和炎症反应[2,5,11]。保守治疗包括石膏固定、拄拐、类固醇注射、抗炎药物、穿矫正鞋垫等。Issever 等[12]采用保守方法治疗1 例10 岁PAN 患者，7 个月后症状得到明显缓解。保守治疗适用于轻症患者，也是大多数患者的首选治疗方案[13]。

5.2 手术治疗

保守治疗症状缓解不明显者应择期手术治疗。各种手术方法的目的是一致的，均为去除AN 引起的症状和恢复PTT 功能。治疗PAN 的手术方法包括：Kidner手术、改良Kidner手术、单纯切除术、改良的单纯切除术、经皮钻孔术、融合术。融合术又包括传统融合术、双重锚钉融合术、关节镜融合术和改良融合术等[14,15]。

5.2.1 Kidner 手术[5,14]：根据患者情况选择全身麻醉或椎管内麻醉，患肢驱血并使用止血带，以舟骨凸起处为中心纵行切口，探查PTT并沿其走行劈开PTT，尽量保留其在舟骨上的所有止点。探查AN位置以及与舟骨的关系。仔细将AN 上的PTT 止点锐性剥离，清除PTT 内残余的骨组织。用咬骨钳修整舟骨骨床，将切断的PTT 在舟骨粗隆上的附着点下移固定在舟骨下方。此手术方法的优点是恢复PTT生物力线，有效改善足弓、缓解疼痛，但骨隧道对舟骨破坏较大，容易造成舟骨骨折，且切除AN、咬除及修整明显突出足舟骨粗隆，创伤较大[1,2,5]。该手术方式是AN的典型术式，但创伤较大，目前已在其基础上形成改良Kidner手术。

5.2.2 改良Kidner 手术[1,5,12]：与Kidner 手术的不同是使重建的PTT止点更加牢靠，且腱-骨接触面更贴实，可使用带线缝合锚钉或用角针将其直接与骨缝合。丁帅等[16]采用改良Kidner 手术治疗34 例（55 足）PAN 患者，术后随访结果显示优35足，良18足，可2足，优良率为96.4%。Kim 等[17]采用改良Kider 手术治疗11 例（14 足）PAN 患者，术后随访显示优7 例，良4 例。改良Kider 手术是治疗PAN 的较好选择之一，其优点是恢复PTT力线方向、改善足纵弓。重建PTT时要对舟骨骨面进行去皮质化处理，腱-骨愈合效果好，有效防止肌腱撕裂，减少PTT与舟骨头部产生撞击。该术式操作简单，可提供较强的把持力，同时对舟骨损伤小，可有效紧缩PTT，但可导致PTT 在足舟骨部分的附着点丢失，影响PTT完整性。改良Kidner手术是治疗PAN的有效方法之一[18]。

5.2.3 单纯切除术：术中切除中足内侧突起的AN 以及疼痛性滑囊，并充分清理胫后肌腱鞘。该术式不要求恢复PTT的力学方向。Jasiewicz等[19]采用单纯切除术治疗21 例PAN 患者，术后随访结果显示优16 例，可4 例，差1 例。池雷霆等[20]采用单纯切除术治疗23例（25 足）PAN 患者，术后随访结果显示症状完全消失21 足，大部分缓解4 足。单纯切除术也是治疗PAN 的较好选择之一，其优点有操作简单快捷、不切断PTT、不干扰足底内侧纵弓、不剥离PTT 在舟骨上的止点，可有效减少术后PTT附着不稳而导致足弓塌陷的风险，显著缓解中足内侧局限性疼痛[5]。但未进行PTT 的转位，故不能改善足弓高度，无法纠正PTT的生物力学，无法解决AN 切除后PTT 出现相对延长及松弛的情况，有加重足弓塌陷的风险。

5.2.4 改良的单纯切除术：与单纯切除术的不同是将PTT 向内下缝合固定于舟骨跖侧骨膜，以加强跟舟足底韧带。Micheli 等[21]采用改良的单纯切除术治疗11例（13 足）PAN 患者，术后随访结果显示优11 足，良2足。其优点不但保留了PTT 在舟骨粗隆上的止点及其完整性，同时将其向内下缝合固定相当于前置紧缩了PTT，增强了PTT 对足弓的悬吊功能，有效维持足纵弓。但对于AN 较大的患者，切除会导致骨缺损，从而影响PTT功能。

5.2.5 经皮钻孔术：用1.0 克氏针经皮在AN 后面穿过AN 与舟骨间纤维软骨联合，进行一个内固定。再向足舟骨钻5～7 个孔，以促进AN 与足舟骨的联合。Nakayama等[22]报道采用经皮钻孔术治疗29例（31足）PAN 患者，术后随访结果显示优24 足，良6 足，可1足。该术式的优点是微创、经济、易操作、无并发症，尤其适用于趾近节趾骨未完全发育成熟的PAN 患者。但适宜该术式的患者有限，不愈合率高，因此应严格选择适应证。

5.2.6 内固定融合术：该术式相当于带骨肌腱重建术，是治疗AN 源性平足症的一种方法，即切除AN 与足舟骨间纤维软骨组织，用1～2 枚螺钉将AN 与足舟骨融合，从而保持PTT 连续性[5]。Chung 和Chu[23]采用内固定融合术治疗31 例（34 足）PAN 患者，术后随访结果显示优24 足，良3 足，可1 足，差6 足。Scott 等[14]采用内固定融合术治疗PAN 患者，术后随访结果显示症状均都得到改善。该手术保持了PTT 在AN 上止点的完整性，避免出现或加重PTTD 的症状，通过骨性融合重建PTT，且骨性融合术后较腱骨愈合更快[12,14,21]。但由于只清理了联合处，故AN 骨性突起处不能完全得到修整，术后局限性疼痛复发率高。并且未对PTT 止点进行重建，其力线未得到修正，仍有出现足外翻、足弓塌陷的危险，同时术后不愈合率高，谢兴等[7]报道软骨组织与骨组织无法形成牢固连接是导致不愈合的原因。内固定融合术适用于AN骨块骨质较好、骨面较大的患者。

5.2.7 关节镜下融合术：有文献报道临床使用关节镜进行清理结合内固定术，美容效果好，瘢痕少，疼痛轻，软组织解剖和循环破坏少，可以降低不愈合的风险。此外，可以用关节镜检查距舟关节及PTT寻找任何潜在的内足疼痛源，认为使用关节镜手术能有效降低不愈合率[24,25]。关节镜手术治疗PAN 有其特有的优点，但未完全普及。

5.2.8 双固定锚钉内固定融合术：该术式目前比较常用。聂宇等[1]采用双固定锚钉内固定融合术治疗15例（18 足）PAN 患者，术后12 个月随访结果显示疼痛症状消失15 足，明显缓解3 足，所有患者均取得不错的效果。该手术方法能同时进行骨的内固定和PTT重建。应用双固定锚钉内固定融合术治疗Ⅱ型PAN相对于传统内固定螺钉具有创伤较小、固定可靠，利于患者早期功能锻炼及早期康复等优势，能缩短住院时间，有较好的应用前景。但目前双固定锚钉多为进口材料，相对传统内固定螺钉价格高昂，使用者有限。

6 术后管理

手术只是治疗的一部分，术后管理同样重要，良好的术后管理能减少患者住院时间。术后处理包括小腿非负重石膏中立位固定，直至术后8周左右允许逐渐负重锻炼，术后4、8、12、16、20 周评估骨愈合情况，参考患足X 线片检查结果[2]。不建议过早去除石膏和提早负重，而是将术后内翻位石膏固定和限制负重维持至术后6 周，以便缝合的PTT 止点和舟骨骨面充分愈合[2,11,20]。

7 总结与展望

AN 是人体足部最常见的副骨，PAN 的诊断主要依据详细的病史、查体及影像学检查。AN 的治疗方法很多，应根据患者的职业、症状、体征、个人要求、临床分期以及影像学评估做出个性化的手术方案。尤其是针对多发AN 患者，全世界仅报道了8 例多发AN患者，其治疗方案目前还尚未达成共识[26,27]。关于PAN 患者术后复发的手术选择的报道甚少，手术选择也是其难点之一[28,29]。

近年来，AN 的研究越来越受到重视。PAN 的原因目前尚存争议[30]，有文献报道PTT 的生物力学改变是引起PAN 的主要原因，而糖尿病是PTT 病变的危险因素[31]。目前国内尚无有关AN 发病率的报道，本文所提及的发病率均引自国外文献[1-5,32,33]。AN与平足畸形的关系尚存争议，多数AN患者常并存成人平足，但两者是否有必然的因果关系尚未达成共识[34]，有文献报道扁平足的程度与AN患者症状的发展和严重程度无关[30]，Jones[35]研究认为，正常的骨性纵弓在没有任何肌肉帮助的情况下可以支撑相当于3 倍体重的重量，而且肌电图的相关研究表明，肌肉活动不是保持足弓处于静止状态的必须条件。Cooper和Reginald[36]认为足纵弓的降低与AN的存在并无直接关系，并认为切除AN即可获得较好的术后效果。对于PAN患者手术时机的选择尚存争议，有文献报道了Ⅱ型AN随骨骼发育转变为Ⅲ型AN[37]，故手术时机的选择非常重要。总之，既要整体考虑又要独立评估，才能达到AN合并平足症状的最优化治疗[1,19,38]。