外伤性鼓膜穿孔耳内镜下的早期手术干预治疗

唐绍荣， 欧阳敏， 唐朝明

(安远县人民医院，江西 安远 342100)

外伤性鼓膜穿孔是耳鼻咽喉科的常见病及多发病，传统的保守治疗方法是保持外耳道干燥同时全身应用抗生素预防感染让穿孔的鼓膜自行愈合，对于穿孔较小的鼓膜自愈率比较高但恢复周期较长，并且对于较大的穿孔一般难以自行愈合，最终需行鼓膜修补术。我科2012年开始尝试在穿孔早期行耳内镜干预治疗并取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析自2012年7月至2018年10月20例由外伤引起的鼓膜穿孔并同意接受早期耳内镜干预的患者临床资料。20例患者中男8例，女12例，年龄12～45岁，中位年龄31岁。受伤方式：被人打伤15例，掏耳掏伤1例，爆炸伤4例。鼓膜穿孔大小2～3 mm 14例，3～5 mm 6例。所有患者术前行纯音测听测试，其中单纯传导性听力下降6例，混合性听力下降14例。

1.2治疗方法

1.2.1术前检查常规用耳内镜检查鼓膜穿孔的位置、大小、形状并打印图文报告存档。纯音测听了解患者的听力损失情况，颞骨高分辨CT了解有无颞骨骨折及听骨链有无脱位。

1.2.2手术方式

1.2.2.1 患者取仰卧位头偏向健侧、常规消毒铺巾，1%丁卡因棉片鼓膜表面麻醉。

1.2.2.2 应用高清0度耳内镜再次确定鼓膜穿孔大小，依据鼓膜穿孔大小及听力情况加用45度耳内镜观察听骨链连接的完整性[1]。

1.2.2.3 在耳内镜下用吸引器吸干净外耳道及中耳腔的积血，用浸有红霉素眼膏的明胶海绵颗粒做中耳腔填充材料同时用浸有红霉素眼膏的明胶海绵的海绵片(直径大于穿孔)按鼓膜修补内置法垫于鼓膜下，用纤维勾针复位已经卷曲的穿孔鼓膜并铺平，鼓膜外再覆盖一层浸有红霉素眼膏的明胶海绵片，外耳道填塞红霉素眼膏明胶海绵颗粒填塞至外耳道口[2]，外耳道口塞干燥的棉球。

2 结 果

所有病例术后半个月后抽除填塞纱条观察鼓膜愈合情况，20例小穿孔中19例术后半个月可见穿孔完全愈合(图1、图2)。1例因在理发店掏耳引起的穿孔(图3)，在术后3天出现术耳疼痛考虑并发感染同时清除耳内填塞明胶海绵，经抗感染治疗后3个月穿孔愈合。

图3 患者在理发店掏耳时鼓膜外伤内镜检查图

图1 患者受伤3天入院时耳内镜图像

图2 患者行手术贴补干预治疗2周后复查耳内镜图像

3 讨 论

外伤性鼓膜穿孔是指由外伤引起的穿孔，分为直接外力作用和间接外力作用引起，在耳鼻喉急诊中非常常见。

3.1外伤性鼓膜穿孔形成机制由于鼓膜结构菲薄，在外耳道与鼓室内气压压力差突然变化太大、锐器贯穿或颞骨纵行骨折撕拉鼓膜时形成鼓膜穿孔，常见于耳部受到重击、挖耳、爆破等情况，可有疼痛、耳闷胀感、耳流血、听力障碍、耳鸣眩晕等症状[3]。

3.2鼓膜穿孔的诊断耳内镜及鼓膜摄像检查可确诊。 耳内窥镜鼓膜摄像检查因其视角广、视野深、清晰度高，可以深入到外耳道峡部的内侧进行观察鼓膜及中耳腔情况，同时图像处理软件还能测量鼓膜穿孔的大小，对早期的鼓膜穿孔形成一个很直观的明确诊断。早期的穿孔多呈裂孔状、三角形、类圆形和不规则形等，可见创伤性特征性体征，即穿孔边缘锐利、卷曲、周边附有血痂或穿孔边缘鼓膜有表层下出血(图3)等[4]。直接外伤的穿孔位置一般在鼓膜后下方，而间接外伤引起的穿孔多在前下方[5]。

3.3外伤鼓膜穿孔的治疗外伤性鼓膜穿孔的治疗分为保守治疗和手术治疗。虽然大部分鼓膜小穿孔经过保守治疗能自行愈合，治疗周期一般在数周至3个月不等，在治疗期间的耳鸣、听力下降会给患者造成严重的心理负担，一旦继发感染会造成永久性鼓膜穿孔。在外伤早期利用耳内镜用浸有红霉素眼膏的明胶海绵贴补对穿孔的鼓膜愈合起到一个桥梁支架作用，使穿孔边缘的肉芽顺“桥梁”健康地向中心不断生长，形成新鼓膜，防止再生膜内陷、粘连[6]。同时可以迅速恢复鼓室的生理环境，减轻患者的耳鸣、耳闷等不适症状，促进穿孔鼓膜的愈合速度，缩短患者的治疗周期。

耳内镜下行贴补治疗相比显微镜具有：①无需行辅助切口创伤小；②视下操作，清晰度高，操作方便；③费用低廉等优势[7]，对穿孔的鼓膜不会造成二次伤害。特别是对于有矛盾纠纷引起的鼓膜外伤性穿孔，早期干预治疗加快了穿孔鼓膜的愈合速度，避免矛盾双方的矛盾进一步加剧，减轻社会矛盾，促进社会的和谐发展。

综上所述，耳内镜下对外伤性鼓膜穿孔进行早期干预治疗，具有在不对创伤鼓膜造成二次伤害的情况下加快穿孔鼓膜的愈合速度，值得在临床实际工作中推广应用。