偏瘫患者实用型多功能枕在治疗脑卒中后单侧空间忽略中的应用

杨湘英，吴希杭，贺郁琳，朱明丽

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

偏瘫是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，是急性脑血管病的常见症状［1］，严重者常卧床不起，丧失生活能力。患者在长期卧床中会出现耳部疼痛、麻木等不适感，甚至发生压力性损伤等并发症［2-3］。单侧空间忽略（unilateral spatial neglect，USN）在脑卒中后右半球尤其是顶叶病变后更常见，表现为知觉缺陷，常常忽略偏瘫侧的人或物［4］。据报道脑卒中患者单侧空间忽略的患病率可达25%～50%［5］，严重时会导致跌倒等不安全事件的发生。有研究表明家庭环境改造，如调整患者床的位置使忽略侧对准光线入口处，忽略侧上空悬挂色彩鲜艳的饰品，忽略侧设定闹钟或播放音乐等，有利于治疗单侧空间忽略。但此方法不适用于病房管理。目前临床上较少见对单侧空间忽略患者进行提醒刺激的枕头。为此，研究者自行设计偏瘫患者实用型多功能枕（已申请国家实用新型专利，专利号ZL 2016 2 0362454．8），并将其应用于脑卒中后偏瘫合并单侧空间忽略的患者，在治疗单侧空间忽略、减少患者耳部不适感方面有较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

纳入标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南［6］和中国脑出血诊治指南［7］诊断标准，经头颅CT或MRI确诊为急性脑梗死或脑出血；首次发病后4周内且生命体征平稳；意识清（格拉斯哥昏迷评分≥13分），认知功能正常，配合度较好，能遵指令运动，运动性失语或无失语；经线段删除试验和画钟试验检测存在单侧空间忽略；未发生耳部压力性损伤；自愿签订知情同意书参与实验。排除标准：存在严重的沟通障碍或认知障碍。本研究已通过杭州市第一人民医院伦理委员会审查。选取2017年6月至2018年12月住院的符合纳入、排除标准63例患者为研究对象，按随机数字表分为观察组（31例）和对照组（32例）。观察组：男20例，女11例；年龄49～80岁，平均（68±12．5）岁；发病时间12～15d，平均（13±1．5）d；文化程度初中及以下18例，高中10例，大专及以上3例。对照组：男20例，女12例；年龄53～86岁，平均（65±10．6）岁；发病时间13～17d，平均（14±2．1）d；文化程度初中及以下20例，高中8例，大专及以上4例。两组患者在性别、年龄、发病时间、文化程度等方面比较差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

两组均采用对症支持治疗及杨湘英等［8］研究中所采用的预防及治疗单侧空间忽略的康复训练方法。在此基础上，观察组和对照组分别采用不同枕头行视听觉刺激，均干预4周。

1．2．1 观察组

采用自行设计的偏瘫患者实用型多功能枕。

1．2．1．1 设计制作

偏瘫患者实用型多功能枕包括顶部枕和底部枕，分别为布制枕套包裹填充物，顶部枕填充物为天然慢回弹橡胶，底部枕填充物为荞麦。顶部枕放置在底部枕的上部，底部枕布制枕套的两侧分别伸出固定翼，固定翼的一侧表面设置有尼龙搭扣的钩面，顶部枕布制枕套的两侧上部和下部设置有2条尼龙搭扣的绒面；顶部枕填充物的上表面呈波浪状或圆孔型，下表面呈弧面，上表面的正中设置有矩形空槽，空槽内填充有大小一致的填充块；顶部枕上表面布制枕套的一半印制彩色图案，并在同侧侧面固定旋转定时器。枕头规格：顶部枕长65cm、宽43cm、高10cm，底部枕长69cm、宽47cm、高5cm。顶部枕与底部枕矩形方块与空槽规格为长10cm、宽8cm、高10cm和长10cm、宽8cm、高5cm。偏瘫患者实用型多功能枕设计图见图1，实物图见图2。

图1 偏瘫患者实用型多功能枕设计图

图2 偏瘫患者实用型多功能枕实物图

1．2．1．2 使用方法

在使用时，将顶部枕的上表面朝上，通过底部枕的固定翼固定住顶部枕和底部枕，取出顶部枕正中矩形空槽内的填充块，偏瘫患者将耳部放在矩形空槽内，并将偏瘫侧面向印制有彩色图案、带有定时提醒器的一侧，根据患者需求或治疗需要，每隔1～2h播放患者喜爱的音乐，对其提醒刺激。使用时根据患者需求选择顶部枕或底部枕或两者同时使用：喜欢高枕卧位的患者，两者可同时使用；喜欢低枕卧位者可根据自己喜好选择顶部枕（较软）或底部枕（较硬）。

1．2．2 对照组

使用普通枕头，在偏瘫侧或上空挂色彩鲜艳物品及设定闹钟每隔1～2h播放患者喜爱的音乐，以提高患侧对事物的感知力，从而刺激大脑神经功能的恢复。

1．3 评价指标

1．3．1 单侧空间忽略治疗有效率

单侧空间忽略程度根据张明明等［9］推荐的较常用的方法：线段删除试验和画钟试验。线段删除试验：在不同方向放置41条短线（左右各18条，中线5条）分散在A4纸上，要求被试者划掉所有短线，左侧至少遗漏1个目标而右侧正常或左侧遗漏目标数是右侧的3倍可诊断为左侧忽略，反之为右侧忽略，有忽略者为异常。画钟试验：要求被试者凭记忆画出一个钟面，不能完整画出，即为异常。干预前后，由经过统一培训的责任护士进行试验。因两组患者在进行干预前均存在线段删除试验异常及画钟试验异常，单侧空间忽略治疗有效率＝组内正常例数／组内总例数×100%。

1．3．2 耳部压力性损伤的发生情况

根据2016年压力性损伤定义及分期［10］：1期为皮肤完整，指压不变白红斑；2期为部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期为全层皮肤缺失；4期为全层皮肤和组织缺失；不可分期为全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤，持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。患者耳部符合上述任意一项即纳入压力性损伤发生例数。由责任护士记录4周内患者耳部压力性损伤的发生情况。

1．3．3 耳部不适感的发生例数

通过自制患者出院满意度调查表中“您觉得使用枕头1～2h后有耳部疼痛麻木等不适感吗？”单条目问题的回答为有或无来进行例数统计。

1．4 统计学方法

采用SPSS 18．0版统计学软件包，计量资料采用（x±s）进行描述，采用t检验进行比较；计数资料采用例数和百分比描述，采用卡方检验进行比较。以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者单侧空间忽略治疗有效率比较

经过4周的干预后，观察组患者的单侧空间忽略治疗有效率高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者单侧空间忽略治疗有效率比较 例（%）

2．2 两组患者耳部压力性损伤及不适感发生情况比较

住院期间，两组患者均未发生耳部压力性损伤；观察组3例有耳部不适感，对照组13例有耳部不适感，比较差异有统计学意义（x2＝7．959，P＝0．005）。

3 讨论

3．1 应用偏瘫患者实用型多功能枕能有效治疗脑卒中后单侧空间忽略

单侧空间忽略特别是左侧忽略的患者，其主要神经基础为右侧大脑半球前额顶叶的神经网络损伤，从而导致对对侧空间注意和感知的缺失，而视听感觉以及多感觉的整合功能仍然保留［11］。对照组患者上空挂色彩鲜艳物品治疗，当闹钟响起的时候患者把头偏向偏瘫侧，由于刺激物位置关系可能会忽略上空的刺激物，在恢复不理想患者中可能仅对其进行了听觉刺激。观察组使用偏瘫患者实用型多功能枕，当定时器发出报警进行听觉刺激同时会提醒患者刻意注意偏瘫侧，当患者头部转向偏瘫侧时即可进行视觉刺激，当听觉刺激呈现在和视觉目标同一空间位置和同一时间时，相比纯视觉刺激，单侧空间忽略的患者在测试中对忽略侧有更高的检测率［12］。本研究中两组患者均在忽略侧进行视觉和听觉联合刺激，不同的是该实用型多功能枕将刺激整合在同一空间，研究结果显示，观察组患者的单侧空间忽略治疗有效率高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3．2 应用偏瘫患者实用型多功能枕能减轻患者耳部不适感

该偏瘫患者实用型多功能枕针对现有枕头给患者造成的不适感进行改造，由顶部枕和底部枕两部分组成，可根据患者对高度及材质的需求进行选择，给患者提供舒适的感受。枕头表面呈波浪形或圆形，能够分散受压部位的压力；中间有矩形空槽，使用时将填充块取出，使耳部悬空，不会影响耳部血供，减轻患者耳部疼痛、麻木等不适感。本研究显示，两组患者均未发生耳部压力性损伤；观察组患者不适感发生例数少于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。