双腔起搏器植入患者使用腔内心电图引导PICC异位调整的护理

赵林芳，曹秀珠，曾旭芬

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）置入途径安全，留置时间长，近年来在临床上得到了广泛应用。目前指南和标准推荐导管头端的位置在上腔静脉下1／3处（上腔静脉与右心房的交界处），腔内心电定位技术应用于PICC导管头端定位精确、安全可靠，受到广泛关注［1-4］。国内有文献报道，使用腔内心电图引导PICC头端定位操作简单，对于已出现特征性P波的患者，可不必行X线胸部摄片即可实时确认导管已到达上腔静脉［4-6］；置管中发现异位时可在不破坏无菌屏障的基础上进行调整。目前腔内心电定位技术的适应证是基础心电图为P波正常的窦性心律，起搏器植入患者不在应用范畴［3，7］。永久起搏器植入患者常有基础心脏疾病，如心脏扩大等，依据传统的体外测量法，测量的长度常与实际不符，导管头端容易过深进入右心房导致心律失常［8-9］；另一方面PICC常规选用起搏器植入的对侧手臂置管［8］，但上腔静脉仍是起搏导线与PICC导管共同的入路，容易造成导管与起搏导线互相干扰，致PICC导管送入困难，导管异位。2018年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院1例双腔永久起搏器植入患者在PICC置管过程中出现导管异位，静脉治疗专科利用腔内心电图定位技术进行PICC头端引导，成功将导管放置到理想位置。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，89岁，因“血小板减少20余年，皮肤瘀点、瘀斑2d”于2018年6月9日收治入院，入院诊断为“免疫性血小板减少症”。既往史：高血压10余年，甲状腺结节多年，哮喘5年，2年前行心脏双腔起搏器植入术。患者入院时双下肢浮肿，腹部、双上肢可见散在新发瘀点、瘀斑，心功能不全，长期卧床，活动后胸闷气促，肺部可闻及湿啰音，口腔内多处溃疡，白细胞计数8．4×109／L，血小板14×109／L，左侧股浅动脉及腘动脉闭塞，右下肢肌间静脉血栓形成。医嘱予输血改善凝血功能，人免疫球蛋白行免疫治疗，单硝酸异山梨酯扩血管改善心功能，莫西沙星抗感染等对症支持治疗。患者外周血管条件差，需要建立静脉通路以保证治疗顺利进行，麻醉科考虑患者凝血功能差，病情危重复杂，转运困难，深静脉穿刺置管风险高。综合评估后，静脉治疗专科根据美国输液护士协会（Infusion Nurses Society，INS）的输液治疗实践标准于2018年6月12日在患者双腔起搏器对侧的右贵要静脉置入4F单腔导管，递送至预定刻度后，超声显示导管头端位于同侧颈内静脉，抽回血困难，调整多次无效，患者病情严重，无法转运至介入科进行透视下调整导管头端，遂采用调整患者体位配合实时腔内心电图定位，最终成功置入导管，导管内置39cm，外露3cm。在置管36h后患者病情稳定，行X线胸部摄片检查，显示导管头端位于第7胸椎水平，证实腔内心电定位准确。经过及时有效的治疗与护理，患者生命体征平稳，症状改善，于2018年8月3日拔管后出院，PICC共留置52d。

2 护理

2．1 置管前评估

置管前邀请放射科及心内科医生评估患者胸部CT检查报告，评估结果为患者起搏器导线位置正常，穿刺静脉为左锁骨下静脉。患者用药需求为多腔血管通路，考虑患者血管条件及病情，与主管医生进行讨论。静脉治疗专科考虑起搏器导线的干扰可能导致递管不畅、异位，而三向瓣膜导管直径细小，对起搏导线干扰少，且为尾端修剪，可避免导管置入过深，瓣膜设计又可预防堵管，最终决定选择4F单腔三向瓣膜导管。

2．2 置管及导管调整

由于患者病情严重，无法转运，遂在床边进行置管，置管前准备4F单腔三向瓣膜导管、血管专用超声仪、PICC穿刺专用包。由静脉治疗专科护士严格按照置管流程进行穿刺操作。患者取低半卧位，手臂外展90°，专科护士测量从患者预穿刺处到右侧胸锁关节内侧向下至第3肋间，为39cm。常规消毒铺巾，用改良塞丁格技术行右贵要静脉穿刺，使用钝性改良送鞘技术，避免因手术刀扩皮导致的出血。缓慢递送导管，送管顺利，未见明显阻力，当导管递送至预定刻度时抽回血困难，血管专用超声仪探查显示导管头端位于同侧颈内静脉，外撤导管20cm重新送管，导管递至36cm处有阻力，递管困难，抽回血不畅。考虑到患者穿刺血管的唯一性，高龄，血小板低，心肺功能差，且存在血管内起搏导线留置，透视下介入导丝调整时出血及起搏导线被干扰的风险大，拟采用在腔内心电图定位下辅助体位改变进行实时调整。查看患者入院时常规心电图检查结果，显示为心律不齐、窦性心律、心室起搏心律，以VAT（心室起搏＋心房感知＋感知后触发）方式工作，起搏器功能未见明显异常。VAT是双腔起搏器的一种工作模式，心房心室都放置电极，起搏器感知心房激动（P波），于延迟0．12～0．20s后触发脉冲释放，刺激心室起搏，一般患者为正常P波。立即请心内科及心电图室医生会诊，经评估后认为患者心电图可见正常P波，可进行腔内心电图定位。使用带心电定位功能的专用监护仪，该监护仪有4个电极片以及PICC专用模块和自动分析系统，体表心电图和腔内动态心电图可在同一平面上显示并打印。按照该监护仪使用说明书粘贴电极片，观察体表心电图波形，见图1。心内科及心电图室医生确认实时体表心电图波为VAT起搏模式，判断患者可使用腔内心电图定位。由于患者使用无创正压面罩辅助通气，胸腔压力大，由助手在不破坏穿刺区域无菌条件的情况下协助患者保持前倾坐位，配合患者正压通气的频率，在吸气相时缓慢递送导管，送至预定刻度后回抽可见回血，超声实时检查颈内静脉未见导管影，使用注射器抽取0．9%氯化钠注射液20ml连接导管，使用无菌导线连接专用监护仪的H电极和导管内置导丝外露部分，然后匀速缓慢推注0．9%氯化钠注射液以打开导管头端瓣膜，同时观察体表心电图及腔内心电图变化。导管在送入至39cm时，可见腔内心电图P波振幅增大，但未见负向P波，见图2。为避免导管头端过深干扰起搏器工作，诱发心律失常，专科护士及心内科医生认为导管不宜进入心房，因此未引出该患者负向P波，根据腔内心电图的判断原理，该导管头端位于上腔静脉，结合体外测量，认为导管在上腔静脉下1／3处的概率大，可即刻用药，待病情稳定后行X线胸部摄片确认。

图1 体表心电图

图2 腔内心电图

2．3 导管头端位置确认

置管4h后行床边卧位X线胸部摄片检查，显示导管与起搏器导线重叠，无法判断导管头端位置。在置管36h后，患者病情稳定，遂送放射科行立位正侧位X线胸部摄片检查，可见导管头端位于第7胸椎水平，上腔静脉下1／3处，未与起搏导线缠绕。患者出院前，予以再次X线胸部摄片检查，显示无异常，顺利拔管。

2．4 起搏器功能监测

虽未有直接的研究表明PICC会影响起搏器的功能和使用，但为了观察导管置入前后是否干扰起搏器，于置管后行床旁心电监护3d。置管前患者心律为VAT起搏，心率60～70次／min，置管后观察起搏器的工作情况，未出现异常情况，心率62～84次／min。

3 小结

该患者为血液科重症患者，起搏器植入术后，基础疾病多，用药复杂，建立静脉通路极为重要，但血管条件差，PICC过程中反复异位，血管通路建立困难，调整方法受限且风险高。护理要点为置管前进行系统评估；置管时由专科医生评估是否可进行腔内心电图定位，导管不宜置入过深；置管后行X线胸部摄片定位和起搏器功能监测。该例患者腔内心电图引导PICC异位调整的成功应用，降低了相关并发症的风险，拓宽了心电定位技术的适应证。