骨旁骨肉瘤的影像学表现及相关病理改变

孙文萍 李 梅 孙贞魁 郗 艳 胡丁君 袁俊清

骨旁骨肉瘤又称为皮质旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma）是一组起源于骨表面的低度恶性成骨性肿瘤，是骨肉瘤中的一种少见亚型，约占原发性骨肉瘤的3.7%[1]。临床上由于发病缓慢，病程长，貌似良性骨病，容易被忽视、误诊，影像学作为重要的检查手段之一，对肿瘤的诊断、治疗起着关键作用。本文回顾性分析了36例经手术病理证实的骨旁骨肉瘤，总结其影像学、病理学特征及鉴别诊断，以提高对本病的认识，减少误诊。

方 法

1.临床资料

回顾性分析本院2010 年1 月-2016 年10 月我院收治的36例骨旁骨肉瘤。其中女性21例，男性15例，年龄15 ～56岁，平均36岁，中位32岁。各年龄段分布：10 ～20岁5例（13.9%），21 ～30岁12例（33.3%），31 ～40岁10例（27.8%），41 ～50岁6例（16.7%），50岁以上3例（8.3%）。股骨远端21例（58.3%），胫骨近端4例（11.1%），肱骨近端4例（11.1%），股骨近端1例（2.8%），股骨干1例（2.8%），胫骨干1例（2.8%），桡骨干1例（2.8%），锁骨1例（2.8%），肋骨1例（2.8%），颞骨1例（2.8%）。临床主要表现为局部缓慢生长的无痛性肿块（52.8%，19/36）和/或伴有关节活动受限（33.3%，12/36），部分患者有疼痛（19.4%，7/36）。1例患者为外伤后就诊发现，1例为髋关节滑膜软骨瘤术后随访发现。病程从1个月至4 年不等，其中超过1 年的有19例。36例均行外科手术治疗，6例分别于术后1 年（2例）、2 年（1例）、4 年（2例）、4 年和6 年（1例）复发。1例患者发现肿瘤时即已有肺内转移，1例为术后4 年发生肺内转移。

2.影像学检查

28例患者行X 线正侧位检查，27例CT 检查，27例MRI 检查（其中19例MRI 增强），12例ECT检查，1例PET/CT 检查。其中X 线、CT 及MRI检查均有的15例。CT 使用西门子Definition AS 64排128 层螺旋机，层厚5mm，薄层重建1.5mm。骨窗：窗位300 ～500HU，窗宽1500 ～2000HU。软组织窗：窗位45 ～60HU，窗宽：350 ～500HU。采用MPR 及VR 进行图像后处理。磁共振采用PHLIPS MR Achieva 3.0T 超导磁共振仪扫描，行冠状面、矢状面及轴位平扫及增强。扫描序列包括FSE T1WI(TR 450 ～750ms，TE20 ～50ms)，FSE PDW 脂肪抑制序列(TR 3000 ～5000ms，TE30 ～50ms)，FSE-T2WI 脂 肪 抑 脂 序 列(TR 3000 ～5000ms，TE50 ～100ms)。增强扫描所用对比剂为钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA，康臣药业），且以2ml/s 速率经肘正中静脉注入，剂量为0.1mmol/kg。

3.病理组织学检查

对手术及穿刺活检组织标本进行大体观察，经脱钙液脱钙、4%的中性甲醛溶液固定，4µm 厚连续切片，常规HE 染色，于光镜下观察。

4.图像分析

影像学上，通过X 线、CT 及MRI 图像综合分析肿瘤部位、大小、骨皮质破坏、骨髓侵犯以及骨膜异常情况。在CT、MRI 横断面图像上，取肿块最大包绕皮质面，通过PACS 系统（Kingstar winning）中的角度测量工具对皮质包绕区（包绕范围＜180°）或者正常未包绕区（包绕范围＞180°）进行多次角度测量，最终取平均值计算肿块包绕皮质的百分比。病理学上，回顾分析肿瘤的组织学成分以及骨髓受累情况。

结 果

影像学上，X 线表现为紧贴骨皮质宽基底的高密度肿块（96%，27/28），肿块多较大，长径1 ～14cm，肿块中央密实，周围疏松（图1A），皮质增厚；1例未见明显软组织肿块，仅表现为皮质增厚、硬化。8例（28.6%）可见肿瘤与附着骨皮质之间有一狭窄透亮区，即线征，1例（3.6%）可见放射状骨膜反应伸入肿块。CT上表现为高密度肿块部分包绕骨皮质，所有病例均可见低密度软组织成分（图1B）；25例（93%）骨皮质破坏，20例（74%）可见髓腔浸润。CT 显示肿瘤包绕情况25%～ 95%，平均为50%。MRI 上肿瘤呈低信号为主混杂信号，19例增强扫描显示软组织成分多呈中度至明显强化（图1C，图2），部分可见出血坏死区（15.8%，3/19）（图2）；24例（89%）可见皮质破坏，23例（85%）髓腔浸润；8例（30%）肿块表面可见不规则的T1WI 等低、T2WI高信号的“软骨帽”（图1C）。12例术前ECT、1例PET/CT 提示肿瘤核素浓聚，未见明显远处转移。13例（36.1%）术前分别误诊为普通型骨肉瘤（16.7%，6/36）、骨化性肌炎（8.3%，3/36）、骨软骨瘤（5.6%，2/36）（图3）及骨膜骨肉瘤（5.6%，2/36）。

表1 36例皮质旁骨肉瘤的影像及病理特征

图1 女，28岁，左肱骨近段骨旁骨肉瘤。A.X 线平片示左肱骨近段见一密实的、形态不规则的肿块（白箭）。B.CT 横轴位示肿瘤部分包绕骨皮质，骨皮质局部增厚、破坏，肿瘤内见中央致密、周边疏松的肿瘤骨（白箭）及低密度软组织肿块（白箭头）。C.MRI T1WI 压脂横断面增强扫描示肿块实性部分中度强化，局部可见“软骨帽” (白箭头)。D.病理示成熟的肿瘤骨（o）及表面覆盖的不规则排列的软骨细胞（*）（HE×40）。

组织学上，34例（94.4%，34/36）镜下主要由分化较好的肿瘤性骨组织和浸润于其间的梭形成纤维细胞组成。骨组织为较成熟，多分布在肿瘤的基底部及中心，愈向边缘成骨愈少，具有层状结构。2例（5.6%，2/36）镜下为分化较成熟板层骨及编织骨，部分骨小梁周围有骨母细胞被覆，组织学上与骨化性肌炎相似，结合影像学考虑低度恶性骨旁骨肉瘤倾向。12例（33.3%，12/36）肿瘤内可见不规则的软骨细胞成分（图1D）。4例（11.1%，4/36）肿瘤细胞密度及异型性明显，出现去分化区域，其中3例去分化为普通型骨肉瘤（图2），1例去分化为富于巨细胞型骨肉瘤。27例（75%）可见骨髓侵犯。基本影像学及病理特征见表1。

图2 男，24岁，左股骨远端骨旁骨肉瘤，局部去分化。A、B. T1WI、PDW 压脂冠状面扫描示肿块信号不均匀，其内软组织成分较多 (白箭头) ，并可见T1WI 低信号、PDW压脂高信号坏死区 (白箭)。C.MRI T1WI 压脂冠状面增强扫描示肿块软组织成分明显强化 (白箭头) ，其内坏死区无强化 (白箭)。D.病理示成片的瘤骨成分为主，肉瘤细胞异型程度小 (O) ，局部见梭形肉瘤细胞及其直接形成的骨样基质（*）（HE×100）。

图3 40岁，右侧第9 后肋骨旁骨肉瘤。A. CT 横轴位示肋骨表面一向胸腔内隆起肿块（白箭），肿块与骨皮质有蒂相连，髓腔局部呈高密度浸润（弯箭）。B. CT 斜冠状面重建示肿瘤附着处骨皮质增厚破坏（黑箭头），邻近髓腔有浸润（弯箭）。

讨 论

骨旁骨肉瘤是骨表面骨肉瘤中最常见亚型，约占所有表面骨肉瘤的75%[1]。女性多于男性，患者大多为年轻成人，1/3 发生于20 ～30岁，该肿瘤好发于长骨干骺端，以股骨远端后侧骨皮质最为常见[2]，其次为股骨和肱骨近端，发生于骨干及长骨以外的病变少有报道[2]。

临床上，骨旁骨肉瘤表现为骨表面缓慢生长的无痛性肿块，病程较长，可达数年，因此易被忽视、误诊。骨旁骨肉瘤预后较普通型骨肉瘤好，但后期可转移到肺部[3]。本研究中，骨旁骨肉瘤术后更容易局部复发，远处转移却少见。

骨旁骨肉瘤的影像与病理特征具有高度一致性。影像上，骨旁骨肉瘤主要成分为大片肿瘤骨，组织学上肿瘤主要由分化较好的肿瘤性骨组织组成。增强扫描软组织成分可呈中度至明显强化，这与血管丰富的肿瘤组织和其内纤维成分有关。X 线摄片及CT 上肿块中央密实、周围疏松反映了肿瘤性骨小梁在病理上的层状结构。文献报道，约1/4 肿块边缘可见软骨细胞，形成类似骨软骨瘤表现的“软骨帽”[4-5]。本组病例中，8例患者的MRI 上可见软组织肿块边缘有不规则T1 低、T2 高信号的类似“软骨帽”结构。16%～43%的骨旁骨肉瘤可出现去分化[6]，文献报道[7]，肿瘤内部富血供的软组织区提示去分化。本研究中4例病理提示去分化，3例MRI 检查（其中2例增强）均可见≥50%的软组织成分，2例软组织成分明显强化，1例增强后可见出血坏死区。本研究组经验提示，骨旁骨肉瘤出现大片明显强化软组织成分，伴出血坏死时应高度警惕去分化可能（图2）。由于本组去分化样本量较少，其影像特征还有待大样本进一步研究。

影像学上，骨旁骨肉瘤需与普通型骨肉瘤、骨化性肌炎、骨软骨瘤、骨膜骨肉瘤及高度恶性表面骨肉瘤等鉴别。对于不典型部位（图3）或不典型影像学表现的骨旁骨肉瘤，X 线、CT 和MRI 多种影像检查方法的综合分析有助于提高其诊断准确率。本研究中，1例肱骨近端病变因缺少CT 检查，单纯X 线及MRI平扫对肿瘤骨判读不清而误诊为骨化性肌炎。1例胫骨近端生长方式类似于骨软骨瘤的病灶，因未综合X线、CT 及MRI 对骨皮质、骨小梁及骨髓腔情况进行仔细分析而误诊。当不典型骨旁骨肉瘤影像上与其他病变鉴别困难时，其确诊有赖于病理。本研究中6例术前诊断为普通型骨肉瘤，2例诊断为骨膜骨肉瘤，影像学上两者具有相似表现，难以鉴别，但是病理上两者组织学成分迥异，易于诊断。当影像及病理组织学均难鉴别时，需临床、病理、影像三结合综合分析。本组研究中，2例影像学上诊断为骨化性肌炎，病理组织学上亦无法完全排除骨化性肌炎。此时，术后密切随访对其确诊及预后都有重要意义。近年研究认为[4，8]，CDK4 和MDM2 是骨旁骨肉瘤具有诊断意义、较为特异的免疫表型，即使肿瘤出现去分化，亦可同时或单独表达该两种蛋白。因而，免疫组织化学中CDK4 和MDM2 的高表达或将成为不典型骨旁骨肉瘤与其他骨病鉴别的重要辅助手段。

总之，骨旁骨肉瘤的影像具有一定特征性——股骨远端后缘宽基底富含肿瘤骨的软组织肿块，包绕骨皮质生长，部分可见“线征”，骨皮质增厚和/或破坏，骨膜反应少见，髓腔浸润多见。肿瘤易局部复发，但远处转移相对少见。当肿瘤内软组织成分含量较多并伴明显强化、出血坏死时需警惕去分化的可能。有时不典型骨旁骨肉瘤与其他良性骨病、高级别骨肉瘤鉴别困难，免疫组织化学的辅助应用有助于提高其诊断准确率。像其他骨肿瘤一样，骨旁骨肉瘤需要通过临床、病理及影像学表现的密切结合才能做出准确的诊断及全面的评估。