新冠肺炎疫情期间我国居民洗手行为研究

曹素珍， 魏佳宁， 陈 星， 郭 倩， 郑方圆， 段小丽

北京科技大学能源与环境工程学院， 北京市工业典型污染物资源化处理重点实验室， 北京 100083

随着新型冠状病毒肺炎(COVID-19，简称“新冠肺炎”)在全世界范围的暴发和蔓延，阻断病毒的传播是防范新冠肺炎风险的重要手段，也是疫情防控的重中之重. “勤洗手”作为最具成本效果的健康教育方式，可以减少手部90%以上的细菌量[1]，手部卫生受到世界卫生组织(WHO)的高度重视. 而且，WHO建议公众使用含酒精成分的免洗洗手液或肥皂和清水定期彻底清洁双手，希望良好的手部卫生能够在一定程度上阻断病毒的传播[2].

洗手行为作为一种个人基础保护措施，被广泛地视为预防传染性疾病最有效的手段之一[3-5]，在传染病预防方面一直发挥着重要角色. Fung等[6]整理了SARS疫情期间关于洗手行为干预SARS冠状病毒传播的有效性研究，通过对10项流行病学研究数据的综合分析发现，对于非感染对照组人群而言，洗手对SARS病毒传播的暴露具有保护作用，对于SARS病毒传播的防控具有重要作用. Stephen等[7]通过分析亚洲相对落后地区霍乱疫情应对的政策及相关研究，发现在亚洲霍乱疫情防控的过程中，推广洗手是最广泛的措施之一. Cairncross[8]研究表明，洗手是一项减少儿童腹泻、降低急性呼吸道感染疾病的既简便又重要的措施. 吴玉红[9]在手足口病调查研究中，选取夏秋季在南昌市中西医结合医院及传染病院就诊的60例手、足、口病确诊患儿(观察组)及60例健康儿童(对照组)，利用logistic回归分析筛选出与手、足、口病密切相关的危险因素，证实饭前便后不洗手，不用肥皂、洗手液洗手是发病的危险因素之一，洗手对于手足口病的预防尤为重要，这一点在魏凌云等[10]的研究中也有相关阐述. 刘双庆等[11-12]通过培养清洁后手部的细菌，发现培养结果中并未检出致病菌，证明了洗手确实能达到消毒的效果. 以上研究都证明在传染病防控中，洗手是简洁、有效且重要的自我防护行为. 在此次新冠肺炎疫情防控中，洗手也被视为重要的防控措施在全民推广，对于阻断病毒的暴露发挥了重要作用.

国家卫生健康委员会于2020年3月7日发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案(第六版)》[13]指出，新型冠状病毒的主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，且人群普遍易感，提出预防为主的工作原则和群众做好自我防护的指示. 武汉市疾病预防控制中心编写的《新型冠状病毒肺炎预防手册》和北京科技大学针对不同人群编写的《新型冠状病毒肺炎暴露风险防范手册》等防护手册均将洗手作为降低新型冠状病毒暴露风险的重要防护措施和新冠肺炎疫情防控的重要手段. 因此，该文基于新冠肺炎疫情期间我国人群环境暴露行为模式研究，分析疫情期间我国人群不同暴露情景下的洗手行为和洗手时间等特征，并探究影响人群洗手行为模式的因素，以期为新冠肺炎疫情防控期间指导人群采取洗手等个人防护措施提供依据，为疫情的防控奠定基础.

1 调查对象与方法

1.1 调查对象

此次研究调查对象为覆盖我国31个省(自治区、直辖市)1 728 个县(区)18岁及以上的居民，共计 8 330 名. 其中，有效调查对象 7 784 名，男性占43.22%，女性占56.78%；城市居民占75.66%，农村居民占24.34%.

1.2 调查内容与方法

该研究于2020年2月25日—3月14日通过电子问卷的方式开展在线调查，通过微信公众号等形式在线收集调查表，调查对象具有很强的随机性，满足了对调查对象随机抽样的要求. 调查内容包括调查对象的基本信息和疫情期间洗手等环境暴露行为模式. 其中，基本信息包括性别、年龄、身高、体重、文化程度、职业类型及疫情期间的人群属性等；洗手行为模式包括不同暴露情景〔如传递物品(快递、外卖)前后，咳嗽或打喷嚏后，制备食物之前、期间和之后，吃饭前，上厕所后，手脏时，接触他人后，接触过动物之后和外出回来后〕下的洗手行为和洗手时间.

1.3 数据分析方法

研究采用SPSS 22.0软件对数据进行录入和整理，并对数据的合理性及分布特征进行检验. 在性别、年龄、城乡、文化水平、职业类型及疫情期间的所属人群等分层因素下，分析我国不同人群在疫情期间不同暴露情景下具有洗手行为的人群比例及洗手时长，基于二元logistic回归及多元线性回归分析排除影响洗手行为和洗手时间的混杂因素，利用Pearsonχ2检验手段分析居住环境、疫情严重程度、是否外出对洗手行为的影响. 所有统计检验均为双尾检验，P<0.05视为差异具有统计学意义.

1.4 质量控制与质量保证

此次调查采取严格的质量控制措施，数据清洗过程中剔除存在逻辑错误、数据格式错误等的问卷. 共获取问卷 8 330 份，剔除年龄等逻辑错误和填写时长等格式错误的问卷 1 046 份，最终有效问卷 7 784 份，有效问卷率为88.2%.

调查前期，采用95%的置信水平、1.5%的置信区间计算得到此次调查我国各省(自治区、直辖市)的最小样本量为138份，全国水平最小样本量为 4 278 份；考虑到问卷存在信息不完整、信息逻辑错误等无效性，为保证最小样本量，各地最小样本量定为200份，在一定程度上保证了调查问卷的质量.

2 结果与讨论

2.1 不同暴露情景下人群的洗手行为

勤洗手是严防“病从口入”的重要措施，是最基本的、最简便易行的预防和控制病原体传播的手段之一[3-5]，根据WHO的定义，正确洗手需要同时满足4个标准：①吃东西前、上厕所后、干完活下班后、接触钱币后、去医院接触病人后等5种情形下每次都洗手；②洗手时使用流动水冲洗；③洗手时使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品；④洗手时长不少于20 s. 基于此，该研究主要考察新冠肺炎疫情期间传递物品(快递、外卖)前后，咳嗽或打喷嚏后，制备食物之前、期间和之后，吃饭前，上厕所后，手脏时，接触他人后，接触过动物之后和外出回来后，这9种主要暴露情景下居民的洗手行为. 考虑到疫情期间除必要外出或活动外，居民以居家活动为主，故将调查人群在疫情期间的属性分为隔离区工作人员、医护人员、与人群广泛接触人员、企业在岗人员、居家人群和其他(包含部分公务员、自由职业者等)六类人群.

给定9种暴露情景下具有洗手行为的人群比例如表1所示，总体上，98.2%和98.3%的人群分别在上厕所后和手脏时会洗手；吃饭前，制备食品之前、期间和之后，以及外出回来后3个情景下，人群具有洗手行为的在90%以上；传递物品(快递、外卖)前后和接触他人后，人群具有洗手行为的也在80%以上；然而，在咳嗽或打喷啑后会洗手的比例排在最后，只有73.6%. 此次新冠肺炎的主要传播途径为经呼吸道飞沫和接触传播，但在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能. 可见，咳嗽或打喷嚏之后的洗手行为尤为重要. 疫情期间人群在咳嗽或打喷嚏之后的洗手行为比例较低，一方面可能是对于病毒传播的途径和个人防护行为没有得到充分理解与重视，另一方面也可能与居民认为“咳嗽和打喷啑时，用纸巾或屈肘遮住口鼻”这一防护措施下可减少手部的病原体有关.

表1 不同给定情景下洗手行为的人群占比

城市居民在传递物品(快递、外卖)前后、接触他人后、外出回来后这3种情景下具有洗手行为的人数比例(分别为87.9%、85.7%、94.6%)显著高于农村地区居民(分别为76.2%、79.5%、87.6%)(P<0.05)，表明疫情期间城市地区居民在洗手这一防护措施上比农村地区居民执行得更好.

从不同性别来看，除制备食品之前、期间和之后以及吃饭前这两种暴露情景之外，其余7种情景下女性的洗手比例显著高于男性(P<0.05)，表明疫情期间女性的洗手防护行为较男性好. 舒波等[14]对广州市城区居民洗手行为的调查同样也发现女性的洗手比例高于男性，可能与女性比男性更讲究个人卫生有关. 从不同年龄来看，人群对于不同情景下洗手行为的重视程度总体上呈现一个相对青年化的趋势，30～45岁人群在传递物品(快递、外卖)前后，制备食物之前、期间和之后等5种情景下，洗手行为比例(分别为90.9%、96.2%、98.7%、90.3%、97.7%)较高；咳嗽或打喷嚏后(77.9%)、上厕所后(99.4%)、接触过动物之后(85.3%)这3种情景下洗手行为比例较高的人群为18岁以下；吃饭前有洗手行为的以45～60岁(97.1%)人群居多. 不难看出，在9种情景下，60岁以上人群的洗手行为比例相对较低. 此外，在咳嗽或打喷嚏后、接触他人后和接触动物后这3种情景下，没有洗手行为的均以60岁以上人群最多(比例分别为32.9%、21.9%和25.9%). 这种情况与疫情初期网络流行的“90后劝60后带上口罩”现象相符，可能与60岁以上人群缺少现代化手段获取正确有效的防护知识、缺少科学防控新冠肺炎疫情的信息和意识有关.

从疫情期间不同人群所属类型上，隔离区工作人员在咳嗽或打喷嚏后的洗手行为(83.0%)比其他人群都高，且经过检验，组间差异显著(P<0.001). 在传递物品(快递、外卖)前后，制作食品之前、期间和之后，上厕所后，接触他人后，接触过动物之后，外出回来后6种情景下医护人员的洗手比例最高，分别为92.4%、98.5%、99.2%、94.7%、88.5%、99.2%；企业在岗人员在吃饭前和手脏时两种情景下洗手比例最高，分别为96.4%和98.6%. 整体而言，医护人员在个人防护措施行为上做得更为完善. 研究表明，医务人员手卫生的不足可使其双手携带大量致病菌，并导致病菌在医务人员和患者之间的院内传播[15-16]. 但是，在手卫生管理制度、卫生培训和手部卫生设施等因素影响下，医护人员的洗手比例可高达94.3%[17]. 因此，新冠肺炎疫情期间医护人员较高的洗手行为可能与医护人员的职业素养及其对病毒较高的防护意识有关.

从不同区域来看，西北地区居民在制作食品之前、期间和之后，咳嗽或打喷嚏后，吃饭前，接触他人后，接触过动物之后，外出回来后这6种情景下的洗手比例最高，分别为95.2%、80.9%、96.0%、89.6%、83.9%、95.1%. 东北地区居民在咳嗽或打喷嚏后、吃饭前、上厕所后、手脏时、接触过动物之后这5种情景下的洗手比例均为最低，分别为70.4%、93.3%、97.1%、97.2%、74.8%；在传递物品(外卖、快递)前后、接触他人后和外出回来后这3种情景下，西南地区居民的洗手比例最低，分别为77.2%、77.4%、88.5%.

从文化程度来看，随着居民接受教育程度的提高，其洗手行为整体上呈上升趋势，比如手脏时，小学及以下、初中、高中(普高、职高、中专)、本科或专科、研究生(硕士、博士)5种教育程度的人群的洗手比例分别为94.8%、96.6%、98.4%、98.2%、99.2%，且差异具有统计学意义(P<0.001). 值得注意的是，小学及以下学历的人群在咳嗽或打喷嚏后具有洗手行为的比例(89.7%)最高，结合年龄分层并参考幼儿洗手行为干预效果调查研究结果分析，其原因可能为参与调查人员年龄偏小，可塑性强，对于反复强调性知识印象更为深刻，对于基础教育阶段防护知识印象更为深刻，所以在其他人群容易忽视的地方反而做得更好.

此外，与段小丽等[18]非疫情期间的相关研究对比，疫情期间具有餐前洗手行为的人数比例整体提升，由83.3%增至94.7%. 在性别、城乡、地区不同分层因素下，疫情期间人群餐前洗手的人数比例均有大幅提升，且具有统计学意义(P<0.05).

2.2 不同暴露情景下人群的洗手时间

正确的洗手行为可减少手部细菌量尤其是致病菌数量，从而降低通过手传播疾病的可能性[19]. 王英红等[20]研究表明，轻柔15 s搓洗是最佳洗手方案. 但也有其他研究[21-22]持有不同意见，且国家卫生健康委员会发布的《全国爱卫办关于开展2013年“全球洗手日”和“世界厕所日”宣传活动的通知》(全爱卫办函〔2013〕21号)[23]中指出，用肥皂持续搓揉20 s可以达到一个较好的杀菌消毒效果. WHO定义的正确洗手行为也包括洗手时长应该不少于20 s. 该研究发现，疫情期间我国有38.9%的居民洗手时长为10～20 s，19.4%的居民洗手时长短于10 s，洗手时长达到WHO规定要求(不少于20 s)的居民仅占41.7%. 总体上，洗手时长为10～20 s的人群占比(38.9%)最高，其次为洗手时长20～30 s的人群(22.7%)，洗手时长在1 min以上的人群占2.8%，说明群众对于如何科学把控洗手时间尚需进一步加强.

如表2所示，城市地区洗手时长在20 s以上的人群基本处于平均水平(42.0%)，且高于农村地区居民(39.7%). 不同性别人群的洗手时长差异不显著，但从年龄来看，60岁以上人群的洗手时长合格率(大于20 s)最高(47.1%)，且高于平均水平(41.7%)；而45～60岁人群洗手时长的合格率(34.3%)最低，且显著低于平均水平(P<0.05). 医护人员和隔离区工作人员的洗手时间较长，洗手时长大于20 s的人群分别占48.1%和45.3%，均超过平均水平. 分析原因，一方面可能与其职业素养有关，另一方面可能与隔离区工作人员和医护人员存在更高的病原体暴露风险有关. 从不同地区来看，华北地区有40.9%的居民洗手时长为10～20 s，西南地区居民洗手时长为10～20 s的比例(34.8%)最低，而西南地区居民洗手时长小于10 s的比例(23.0%)最高，西北地区居民洗手时长在0～10 s的占比(16.9%)最低，不同洗手时长在各区域间表现出显著性差异(P<0.001). 从不同文化水平看，小学及以下教育程度的人群洗手时长的合格率最低，为39.7%，但是其洗手时长大于30 s的人群比例(31.0%)最高. 由于该研究未调查居民的洗手方式与步骤，因此尚不能分析人群的洗手方式和效果.

表2 不同洗手时长的人群比例

2.3 居住环境疫情分布特征对居民洗手行为模式的影响

疫情期间，居民的洗手行为一方面取决于居民自身的防护意识(见表1、2)，另一方面可能受生活环境周边的疫情特征的影响. 为研究居民洗手行为模式受疫情的影响，该研究将人群居住的小区或村庄生活环境分为存在新冠肺炎疑似病例、存在新冠肺炎确诊病例、无新冠肺炎疑似病例和无新冠肺炎确诊病例这4种类型，分析人群在4类环境下的洗手行为模式特征，结果如图1所示.

注： *代表该情景下差异显著.

居住地是否存在新冠肺炎的疑似病例和确诊病例对大多数暴露情景下居民的洗手行为影响不显著，经Pearsonχ2检验，仅对于“上厕所后”“接触过动物之后”“外出回来后”这3种对应情景下洗手行为的影响是具有显著性的(P<0.05). “存在新冠肺炎疑似病例”“存在新冠肺炎确诊病例”的地区人群在接触动物之后的洗手行为反而比“不存在新冠肺炎疑似病例、不存在新冠肺炎确认病例”的地区低；“是否存在新冠肺炎疑似病例”和“是否存在新冠肺炎确诊病例”均显著影响居民外出回来后的洗手行为. 虽然数据分析表明，存在疑似或确诊病例的地区人群的洗手行为比例反而比不存在疑似或确认病例的地区低，但并不意味着存在疑似或者确认病例的地区人群的洗手防护行为差，究其原因是实际调查问卷中对于“居住地是否存在新冠肺炎疑似或确诊病例的人群”在“外出回来后”“接触过动物之后”情景下的适用性不同，“存在新冠肺炎疑似病例”和“存在新冠肺炎确诊病例”对应的不适用性分别为6.2%、21.1%；“不存在新冠肺炎疑似病例”和“不存在新冠肺炎确诊病例”对应的不适用性分别为3.9%、16.8%，也就是说居住地存在疑似、确诊病例的人群较少存在外出行为、与动物接触的行为，从而表现为对应情景下洗手比例偏低.

居住地是否存在新冠肺炎疑似病例和确诊病例对居民的洗手时长存在一定影响，尤其是存在确诊病例的环境对居民的洗手时长具有显著影响(P<0.05). 如图2所示，居住地存在疑似和确诊病例的居民洗手时长合格率(不少于20 s)反而低于居住地无疑似、确诊病例的居民. 但是非疫情期间孙延波等[24]在辽宁省展开的洗手情况问卷调查显示，仅24.2%的人群洗手时长不少于20 s；舒波等[14]在广州市展开的居民洗手行为调查发现，洗手时长在20 s以上的居民仅占1.2%. 可见，与非疫情期间相比，无论是否存在疑似、确诊病例，新冠肺炎疫情均对人群的洗手行为均产生了较大影响，增长了人群的洗手时间.

图2 居住地存在或不存在新冠肺炎疑似、确诊病例下居民洗手时长分布

2.4 疫情严重程度对洗手行为模式的影响

根据新冠肺炎累计确诊病例数将我国31个省(自治区、直辖市)划分为5个疫情等级：①第一等级为累计确诊病例数小于20人的地区，也就是受疫情影响最小的省份；②第二等级为累计确诊病例数在20～200人之间的地区；③第三等级为累计确诊病例数在200～800人之间的地区；④第四等级为除湖北省以外累计确诊病例数大于800人的地区；⑤第五等级为受疫情影响程度最高的省份，即湖北省. 各给定情景下，不同疫情等级地区人群洗手行为模式分析如图3所示.

图3 疫情严重程度不同的地区居民洗手行为模式

除却在制备食品之前、期间和之后，吃饭前两种情景外，其余7种情景的组间均具有显著性差异(P<0.05)，说明疫情的严重程度对洗手行为具有一定影响. 总体上，随着疫情严重程度等级的提高，给定暴露情景下居民的洗手行为反而越差. 例如，对于疫情严重程度等级最低的地区(第一等级)，人群在外出回来后、接触过动物之后、接触他人后、咳嗽或打喷嚏后等高暴露风险情景下，具有洗手行为的人群比例均为最高，分别为93.9%、84.7%、89.9%、92.9%，显著高于疫情严重程度等级最高的地区(第五等级). 综合图1和图2可见，新冠肺炎疫情显著影响了人群的洗手行为；人群较好的洗手行为在一定程度上可能遏制了疫情的发展(见图3)，人群洗手行为与疫情发展之间可能存在某种更深层的关系.

图4 不同疫情严重程度地区居民的洗手时长

如图4所示，疫情严重程度对于洗手时间也具有一定影响. 疫情较重地区(第四和第五等级)居民洗手时长的合格率最低，第四和第五等级地区的居民分别仅有38.4%和37.2%的人群洗手时长在20 s以上，显著低于平均水平(41.7%)；反而在疫情最轻的地区(第一等级)，居民洗手时长的合格率最高，有43.6%的居民洗手时长在20 s以上. 综上，居民的洗手行为可能受疫情等多方面的影响，也可能与个人防护意识、地区自然因素等有关，其中的深层关系尚需进一步研究证实.

2.5 疫情期间是否外出对洗手行为模式的影响

为分析疫情期间的外出行为对人群洗手行为模式的影响，根据疫情期间人群的外出频次将调查人群分为有过外出行为和无外出行为两类，并分析其在各种情景下的洗手行为.

从图5可以看出，整体上，疫情期间有过外出行为的人群在各种暴露情景下其洗手比例均高于无外出的人群. 除吃饭前、手脏时这两种一般情景外，经Pearsonχ2检验，“是否外出”显著影响其余各种暴露情景下人群的洗手率(P<0.05). 由此说明，居民认为外出可能会增加新冠肺炎传染的风险，故疫情期间外出行为促进了人群洗手行为的发生.

图5 疫情期间外出和无外出经历人群的洗手行为

3 结论

a) 新冠肺炎疫情期间人群对一般暴露情景下的洗手行为执行较好，如厕后和手脏时洗手的比例较高，分别达98.2%和98.3%；但对于疫情防控更重要的“咳嗽或打喷嚏后”“接触他人后”暴露情景下的洗手行为却被忽略.

b) 新冠肺炎疫情期间我国人群洗手时长合格率(洗手时长在20 s以上)为41.7%，洗手时长合格率虽远高于非疫情期间，但是整体水平仍较低，洗手这一防护措施对疫情的防控效果仍未得到充分发挥.

c) 新冠肺炎疫情期间女性的洗手防护行为较男性落实得好；城市地区居民的洗手时长合格率高于农村地区居民；隔离区工作人员和医护人员洗手时长的合格率最高，超过平均水平；总体上，受年龄、职业、地区、受教育程度影响，人群对于疫情期间洗手行为、洗手时长的认知或执行力不同，过半数人群疫情期间采取的洗手防护行为缺乏科学的指导.

d) 居住地周围有无新冠肺炎疑似、确诊病例主要影响人群外出回来后的洗手行为，是否有新冠肺炎确诊病例对于洗手时间的影响显著；疫情的严重程度与洗手行为、洗手时长可能存在相互作用关系，洗手行为落实不好的地区疫情严重程度等级较高，而且疫情严重程度等级较高的地区(第四等级、第五等级)洗手时长合格率较低，洗手时间上不能保证起到良好的消毒效果；疫情期间有过外出经历的人群，其洗手防护行为做得更好.