3D-DSA在微细血管供血肝癌的介入治疗中应用价值

沈海洋，宋 浩，李 倩，宁 一，吴雷超，于友涛（通讯作者）

(解放军总医院第四医学中心介入科 北京 100037)

三维（3D）数字减影（DSA）技术是将旋转数字减影与三维重建技术相结合的影像学新技术，将旋转数字减影影像进行快速三维重建，得到立体三维影像，可以完整地、全方位显示病变造影区血管情况。早在20世纪70年代早期已被应用在神经放射领域[1]。随着技术及设备的不断进步, 近年旋转DSA开始广泛应用于周围血管性疾病诊断和治疗[2-3]。我科自2015年在微细血管供血的肝癌应用3D-DSA技术寻找供血血管，减少手术操作时间，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年8 月—2018年8月间在我院就诊的微细血管供血肝癌患者60例，男41例，女19例，年龄35-73岁，平均（58.6±10.2）岁；所有病例的诊断均符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的诊断标准。所有患者肝功都为child-pugh A级。研究对象为肝内微细血管供应的某一病灶，肝内不符合研究要求的其他病灶不在研究范围内。采用随机数字表法分为2D、3D两组,每组30例。由相同操作者完成手术。

1.2 设备与方法

1.2.1 设备 采用GE Innova 3100及Siemens Angiostar Plus血管造影机，并配有3D工作站及3D路径等功能。

1.2.2 操作方法 采用Seldinger技术穿刺股动脉，将4F选择到肝固有动脉，先行常规二维DSA减影（图1A）。确定血管辨认困难后，分别在后前位和侧位定位，并进行测试曝光，使肝脏处于兴趣区域，然后旋转DSA时X线球管开始连续扫描（高压注射器推注碘海醇注射液，速率2～4ml/s；注射压力：200psi；注射时间：6s；C臂旋转速率：40°/s），应用GE4100机自带Volume Viewer程序进行三维图像重建，将采集的数据进行以下处理:①最大密度投影法（maximum intensity projection,MIP）；②容积再现技术（volume rendering，VR）。调整不同域值和模式得到满意图像，对影像在三维空间做任意角度的观察（图1B、C），充分显露病灶供血动脉走行及其与周围血管解剖关系。分析肝动脉形态及各级分支的开口和走行情况,获取靶血管的开口及走行,展示良好时的旋转角度；调整C臂到预定的旋转角度后，采用路径技术，将导管超选择入靶血管，而后进行肝动脉化疗栓塞治疗。

1.2.3 观察分析项目 由相同高年资介入医师独立观察DSA图像，分析病灶供血动脉的起源情况，按照自己判断给予超选择插管。术中详细记录手术时间、透视曝光剂量，对比剂用量。根据介入术后首次复查影像资料示病灶内碘油充填情况分4型：Ⅰ型，轮廓完整，病灶内部均匀密实；Ⅱ型，轮廓基本完整，内部欠密实；Ⅲ型，轮廓有残缺或碘油沉积较淡；Ⅳ型，无或仅有少量沉积。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计分析。计数资料用百分率表示，采用Fisher精确概率法检验。计量资料以均数±标准差（）表示，采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3D组所有患者均超选择插管成功，2D组有3例因尝试2小时超选未成功，择期行超声引导下穿刺补充给药。2D组操作时间（50～120）min，3D组操作时间（49～110）min；2D组曝光剂量（983～3787）mGy，3D组曝光剂量（640～1970）mGy；2D组对比剂用量（78～250）ml，3D组对比剂用量（50～180）ml；首次随访2D组碘油充填I+II型共24例，3D组碘油充填Ⅰ+Ⅱ型共27例。两组观察指标在统计学比较结果见表。

表 2D、3D两组各项观察指标的对比结果

3 讨论

经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是中晚期肝癌非手术治疗的首选治疗方法 目前已广泛应运于临床。为了获得更好的疗效及尽量减轻对患者正常肝脏的损害,术中操作需尽量采用超选择插管。但实际操作中我们发现有些肝癌供血动脉微细、开口隐匿，常规DSA造影示肝脏肿瘤的供血动脉前后血管重叠，难以清楚显示供血动脉与毗邻血管的关系，复杂的血管结构往往需要多方位投照、反复插管，延长了操作曝光时间，既增加了医生和患者接受辐射剂量，又浪费造影剂，还增加了手术时间。甚至有的患者病灶供血隐秘找不到供血动脉，需补充其他治疗方法。三维数字减影（DSA）技术是将旋转数字减影与三维重建技术相结合的影像学新技术，将旋转数字减影影像进行快速三维重建，得到立体三维影像，可以完整地、全方位显示病变造影区情况。早在20世纪70年代早期已被应用在神经放射领域[1]。随着该技术及设备的不断进步，旋转DSA近年也开始广泛应用于肝癌介入治疗中[4-8]。

本研究通过对30例使用3D-DSA技术在微细血管供血的肝癌介入治疗中应用观察，认为在肝癌血管造影上3D功能具有2D血管造影无可比拟的优势，特别对于供血血管较细小或位置较特殊的肝癌。既往为了更好地观察载瘤动脉及周围血管间的相互关系，常需依靠医生的经验判断，通过多次造影来寻找,费时费力,且增加了X线辐射剂量及对比剂用量。3D-DSA是在二维DSA检查之后补充的造影检查，旋转DSA机头动态造影一次所获得立体影像，经后处理三维重建成多种不同的立体图像，提供多方度视野。特别是表面遮盖显示法（SSD）实现了真正的三维图像,能充分显示肿瘤的形态、结构、与周围血管的立体三维关系，评估目标血管、插管路径，有利于后续操作，可降低操作的复杂程度。3D路径是3D-DSA的另一特点：是C形臂旋转时，路径按1：1的比例随C形臂适时旋转，从3D图像中选择显示最好的角度，把肿瘤靶区血管放在图片视野中央后按旋转血管造影方法重建血管的三维影像，放大图像后的3D血管成像可以更清晰的显示局部细微血管的解剖及病变。利用以上3D优点，本组观察显示：2D组较3D组曝光时间、对比剂用量明显增加，差异有统计学意义，减少受线时间，既是对自己负责，也是对患者负责。介入操作时间2D组虽较3D组长，但无统计学差异，可能和三维DSA检查时需要矫正DSA机器、数据传输、工作站三维重建耗时有关。柳昂等[6]报到三维治疗组的曝光时间和造影剂量均优于我们观察组，分析原因是我们入组的都是平时肝肿瘤血管隐匿，反复寻找或选择入责任血管困难的患者病例。另外，2D组有3例反复造影未超选择到供血动脉，择期行超声引导下穿刺补充给药，碘油充填情况统计时纳入统计。首次随访两组碘油填充情况：3D组碘油充填Ⅰ+Ⅱ型共27例优于2D组（24例），但无统计学意义，可能是病例样本量少有关。多篇文献报道[7,8]：说明旋转DSA 三维重建技术对小病灶供血动脉、小病灶侧枝循环血管的要高于传统DSA技术，并且对于病灶栓塞程度及疗效均优于传统二维DSA。现在比较热门的利用3D-DSA功能的C臂CT，甚至能够发现增强CT发现不到的微小病灶[9,10]，越来越多的介入医生开始尝试应用三维旋转DSA技术。

综上所述，在供血隐匿复杂的肝癌患者行肝动脉化疗栓塞造影时应用3D-DSA三维重建技术，使操作者者准确判断供血动脉来源，排除血管重叠干扰，协助医生发现最佳的DSA机头旋转投射角度，确定最佳操作路径，减少手术时间，是常规二维DSA的重要补充，亦对患者的疗效、安全性、诊断效果均有提升。但3D旋转三维重建技术临床应用也一定的局限性，病人轻微移动会产生图像伪影，不能做为常规造影，只应用在常规造影寻找肿瘤供血动脉开口困难时，但相信随着DSA机器硬件及软件的发展，3D-DSA三维重建技术在介入诊断与治疗中会有更广阔的前景。