试论形气神不同层次辨治失眠的重要性

潘早波

【摘 要】 失眠有形、气、神三个不同层次的病变，由此可将其分为形质病变型失眠、气机失常型失眠及神志异常型失眠。临证当首先辨别失眠的病变层次，即所属类型，以免贻误病情。在此基础上形气神一体同调，既有所侧重，又三者兼顾，以期提高临床疗效。

【关键词】 形;气;神;失眠

【中图分类号】R228   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）12-0005-03

Abstract：According to the causes of human body，qi and spirit，insomnia can be classified to organic insomnia，insomnia due to qi disorder and insomnia due to mental disorder. It is significant to ascertain the causes of insomnia，avoiding delay the disease. After ascertaining the causes，making treatment regimen according to the difference of human body，qi and spirit is beneficial to improve clinic effects.

Keywords：Human Body; Qi; Spirit; Insomnia

失眠是最常见的一种睡眠障碍性疾病，是多种躯体、精神和行为疾病所具有的常见临床表现[1]。根据引起失眠的原因不同，可分为原发性失眠和继发性失眠。其中，原发性失眠即失眠症;而继发性失眠是指躯体疾病或精神障碍性疾病导致的失眠[2]。失眠有形、气、神三个不同层次的病变。根据形、气、神不同层次，可将失眠分为三个类型，即躯体疾病导致的形质病变型失眠，气机失常型失眠（原发性失眠），精神障碍疾病导致的神志异常型失眠。失眠患者，无论形、气、神任何层次病变，只要健康、生活、工作受到影响，都会寻求治疗。因此临床医生首当辨别患者失眠为形、气、神哪一层次病变，以便明确治疗重心，提高临床疗效。

1 失眠有形、气、神三个层次的病变

《淮南子·原道训》言：“夫形者，生之舍也。气者，生之充也。神者，生之制也。”可见，人体生命是由形、气、神三个基本要素构成[3]。中医学所说的形，是指实体结构的客观存在，即对视之可见、触之可及的脏腑组织、四肢九窍等有形躯体的抽象概括[4]。气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。神是人体生命活动的主宰及外在总体表现的统称。狭义的神是指意识、思维、情感等精神活动[5]。形体无恙，气机调畅，神主宰生命活动的功能正常，则阴阳调和，昼精夜寐。若身有不适，自然容易对睡眠造成不良影响，如《素问·逆调论篇》所言：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安，此之谓也”。此所谓“胃不和则卧不安”，虽最终仍落到胃气不和之病机上，但不难看出胃肠病变这一首发因素对睡眠的影响之大。神志失常亦是影响睡眠的重要原因[6]，如《景岳全書·不寐》所说“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。精神情志异常可直接影响人体正常寤寐。其实不唯胃肠病变和心神不安可引起失眠，五脏六腑及皮肉筋骨等器质性病变、精神障碍性疾病皆可导致失眠的发生。脾胃失和、肝肺不调、心肾不交为常见的气机失常型失眠的证候表现。而任何的器质性病变或精神障碍均可导致气机失常。可见形、气、神任一层次病变，都可导致阴阳失调，引起失眠。形质病变、神志异常、气机失常三者往往相兼存在，互为影响，而阴阳失调为其关键病机[7]。

2 辨形质病变避免延误病情

很多躯体疾病由于伴有躯体不适，常常导致睡眠障碍，也称之为器质性失眠。各个系统的疾病均有可能引起睡眠障碍，例如循环系统疾病的心悸、胸闷，消化系统疾病的腹痛、腹胀，呼吸系统疾病的咳嗽、喘憋，泌尿系统的前列腺增生和泌尿系感染，脑外伤后神经症反应，脑部疾病的头晕、耳鸣，皮肤病引起的瘙痒以及各种疼痛性疾病等，其他与睡眠相关的疾病如睡眠呼吸暂停综合征、睡眠时相延迟或提前综合征、不宁腿综合征等也可引起失眠[8]。对于以上类型的失眠患者，调气、调神虽可缓解失眠症状，但缓解只是暂时的，如果不及早辨别其形质病变，并从根本上解决形质病变的问题，最终难免复发，以致延误病情[0]。如李勇胜等[9]曾报道以失眠为首发症状的肺癌误诊2例，均以镇静为主治疗，症状无明显好转，1例1个月后确诊肺癌，1例3个月后确诊肺癌脑转移。若能及时辨别形质病变，对于癌症患者来说，或许可以增加存活的几率。对于其他形质病变，及时发现并治疗，失眠往往不治而愈。曾显德等[10]曾报道1例以失眠为首发症状的糖尿病误诊误治，病情反复多次加重，均予镇静治疗，时达2年才确诊为糖尿病，按糖尿病治疗1月后，夜间睡眠好转。又如宣余发等[11]通过手法整脊治疗颈性失眠，治疗后患者入睡时间缩短，睡眠时间延长。

可见，辨别形质病变不仅对治疗由此导致的失眠尤为重要，更有助于减少误诊，及时治疗原发病。故临床治疗失眠，当首先分辨是否存在器质性病变，特别是按照常规失眠对治疗效欠佳时，更当慎重。

3 辨神志异常及时解除患者病痛

大多数精神障碍患者有失眠症状，特别是焦虑症及抑郁症患者几乎均伴有失眠[12]。有研究显示由焦虑症伴发的失眠与原发性失眠患者均存在过度觉醒，虽然焦虑症伴发的失眠患者过度觉醒水平比原发性失眠患者高[13]，但两者的失眠症状表现难以分辨。失眠因常与抑郁共同存在而被定义为抑郁症的临床表现之一，约80%以上的抑郁症患者临床表现为严重的睡眠障碍[14]。失眠既可是焦虑抑郁的伴发症状，又可与焦虑抑郁以共病形式存在，故二者并非单纯的从属关系，而是环环相扣、循环往复的联系[14]。临床中抑郁症、焦虑症患者常以失眠为主诉就诊，患者长时间对睡眠的质和量感到不满意。其临床表现与慢性失眠症很难鉴别。对于诸如此类神志异常导致的失眠，如果仅仅从调气入手，即使患者受到心理暗示，失眠能够得以缓解，但是之后还会出现其他不适的症状，又加重自身的抑郁和焦虑程度，造成恶性循环[8]。

临床应注意患者的情绪特征，详细询问病史，以免失治误治而延误病情。亓海萍等[15]曾报道3例抑郁症、2例焦虑症误诊为失眠症，5例患者均予舒乐安定、安神补心胶囊，配合针灸治疗，症状无改善。其中2例出现怕声音、与人交流困难;2例出现失眠症状加重、烦躁;1例出现间断性上腹不适、食欲不振、乏力。后经专科医院确诊后分别予抗焦虑、抗抑郁治疗，症状才逐渐控制。只要及早辨别神志异常，及时治疗，失眠就能快速得以缓解。徐德会等[16]采用氟西汀胶囊联合针灸治疗抑郁症失眠，5天1个疗程，治疗3个疗程后，患者睡眠时间明显延长，睡眠深沉，醒后精力充沛，日间残留症状缓解。精神疾病是自杀的高危因素之一，其中抑郁症自杀风险最高[17]。不能及时辨别神志异常，其后果严重性不言而喻。

4 辨气机失常坚定治疗方向

失眠症的外在表现都为气机失常，即功能性病变。在排除形质病变和神志异常后，则为单纯气机失常。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，……日中人气长，……夕则人气始衰，……夜半人气入藏”。指出人体气机的昼夜升浮降沉规律亦如四时之气的生长收藏，保证了人体正常的生理机制，昼行于阳则白天清醒少寐，精力旺盛充沛;夜入于阴则夜间目瞑安寝，安卧熟睡。违背四时昼夜规律则可导致人体脏腑气机升降失常，脾胃失和，肝肺不调，心肾不交，从而导致失眠的发生[18]。以气为病变主体的疾病是中医治疗的优势病种[19]。明确为气机失常，在此基础上坚持调理气机，即可达到治疗失眠的目的。可使用中药调畅气机，使人体气机恢复到脾升胃降、肝升肺降、心肾相交之常态，从而治疗失眠症。有学者[18]针对脾胃不和，痰热扰心者使用四君子合半夏厚朴汤加减，健脾和胃，清热化痰;肝郁气滞，肺失清肃者使用逍遥散合栀子豉汤加减，疏肝解郁，清肺降气;肾阴亏虚，心火亢盛者使用阿胶、熟地黄、肉桂、龟甲、酸枣仁、茯神、生龙骨、生牡蛎、黄连、黄芩等滋阴降火，交通心肾治疗失眠症均取得良好疗效。亦可通过针灸疏通经络，调畅气机，调和阴阳而治疗失眠症。王红玉[20]以百会、神庭、四神聪、安眠、神门、内关为主穴，结合辨证配伍选穴针灸治疗失眠症，经过治疗后患者睡眠时间延长，睡眠深沉，醒后精神充沛，未见不良反应，较口服舒乐安定和谷维素疗效显著。

可见，在排除形质病变和神志异常后，针对单纯的气机失常型失眠，无论使用中药还是针灸进行治疗，只要辨证准确，均可取得满意疗效。

综上所述，失眠有形、气、神三个不同层次的病变，临床医生当首先辨别病变层次，使治疗更有针对性。特别要辨别形、神病变导致的失眠，若不及时从形、神层面治疗，不但收效甚微，还会延误病情。辨别形、气、神不同层次的病变，是因为形、气、神三者各司其职，完成其在生命活动中的任务。不同层次病变有程度和性质的不同，一一辨别有助于明确治疗重心。但这并不是意味着三者毫不相干，因为形、气、神之间的信息始终是相互传递和影响的。如《素问·生气通天论篇》所说“大怒则形气绝”，即是由神及气、形的病理改变。因此在强调以某一层次为治疗重心时，并非只治疗该一层次，而是在有所侧重的前提下形气神一体同调，才能达到最佳疗效。这也是临床治疗形、气、神任何层次都可能缓解病情的原因之一。但是，如果不明确病变之层次，往往会自持一术，以为无病不治。于医者之医术而言，或可精益求精，甚至发挥到极致。但于患者而言，属于该层次病变的患者会受益无穷，但势必给层次外的患者以病情缓解之假象，日益往复的持续治疗，只会延误病情。

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（收稿日期：2020-05-01 编辑：刘 斌）