一种简便的磁共振成像引导下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位技术

张 庆，庄治国，华 佳，成 芳，华小兰，李 岚

1.上海交通大学医学院附属仁济医院放射科，上海 200127；

2.上海交通大学医学院附属仁济医院南院放射科，上海 201112

根据美国放射学会（American College of Radiology，ACR）乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS），将ACR BI-RADS 4～5类的乳腺病变归为可疑病变，需要取得病理学诊断结果。当需要对这些可疑病变进行组织病理学诊断时，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）引导下的空心针穿刺活检或钩针定位后的外科手术活检是两种最重要的方法［1-2］。近年来，人们已经提出了许多术前定位技术，包括立体定向或徒手定位［3-5］。以往的研究主要集中在立体定向上，而徒手技术仅有少数研究报道。这两种技术各有利弊，徒手穿刺技术是一种操作简单的方法，类似于超声或CT下的穿刺定位［6］。此外，徒手穿刺技术不需要使用专用的乳腺固定装置，可对一些特殊区域的乳腺病变进行定位，包括腋窝区、乳晕区和胸壁附近的病变［4-5］。本研究目的是介绍MRI引导下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位方法，并探讨其临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾并分析2017年4月7日—2018年9月26日上海交通大学医学院附属仁济医院有单一可疑乳腺病变的273例患者的临床资料。患者均为女性，术前行MRI引导下穿刺定位手术，年龄13～72岁，平均45.6岁，病灶大小为2～35 mm，平均10.4 mm。乳腺腋窝区、乳晕区及胸壁附近等特殊部位病灶共31个，2例患者有乳房假体植入物。

所有患者在术前均已行乳腺动态增强MRI检查。在本研究中，以下情况需进行MRI引导下穿刺定位：① 病灶评估为BI-RADS 4～5类；② 影像学评估为MRI BI-RADS 3类，但外科或超声检查高度怀疑为恶性病灶；③ 患者对于乳腺病灶有焦虑情绪强烈要求手术；④ 患侧乳房有乳房假体植入物。

1.2 方法

本研究中所有患者的穿刺定位均在美国GE公司的Optima MR360 1.5T 磁共振扫描仪上进行，采用乳腺表面相控阵线圈，患者取俯卧位。乳房自然悬下垂于线圈中，检查时要求患者尽力配合，扫描图像及手术时保持不动。患者的穿刺定位手术由2名具有不同经验（2年和5年）的放射科医师随机独立完成。

扫描序列采用横断位Vibrant，对比剂采用钆喷酸葡胺注射液（Gd-DTPA），剂量0.2 mmol/kg，注射速率2 mL/s，注射后15 s开始动态增强扫描，确定目标病灶后即停止扫描。当所需定位的靶病灶在平扫时即可确定时，可无需注射对比剂扫描动态增强序列。

头足方向为病灶所在层面图像位置数值与MRI扫描定位线之间的差值（Z轴），在该层面图像上测量垂直方向病灶至体表皮肤距离（Y轴），以确定体表穿刺进针点，确定进针点后，进针深度（X轴）则通过测量进针点至病灶中央水平距离来确定，如图1所示。在确定X/Y/Z轴之后，我们将患者移动至Z轴所在位置，并打开MRI定位线，常规消毒，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针采用美国Bard公司MRI专用穿刺针（型号：479201）。沿X轴方向进针，达到深度后再次扫描图像，并评估定位针与病灶的位置关系，以确定是否需要调整穿刺针位置，直到达到理想位置后，释放钩针，并扫描图像，确定钩针与病灶位置关系，供乳腺外科手术参考。

图1 穿刺X、Y轴示意图

手术过程中，包括消毒、局麻、定位针进针、调整定位针时，都需克服乳房自然下垂时的摆动问题，局麻所用常规5 mL注射针及本研究所用定位针针尖均较为锐利，破皮进针后通常乳房移动较少，仅在一些腺体极为致密、且乳房外形较丰满的女性中移位相对较大，随着手术者经验积累掌握合适进针力度后，该问题对穿刺准确性影响较小，且由于穿刺针到位后需通过扫描图像来确定定位针与病灶位置关系，故即使前面的操作步骤乳房有移位，也可以通过最后的调整来解决该问题，并不会影响最终的定位准确性，仅仅可能会影响穿刺调整次数和手术时间。

整个手术过程可简单归纳为：① 扫描确定靶病灶；② 根据图像确定X、Y及Z轴；③ 进针；④确定定位针与病灶位置关系；⑤ 释放钩针；⑥完成最后扫描。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

273例患者（共273个病灶）手术成功率为100.0%（273/273），根据行手术的医师经验不同将其分为两组，其中高经验医师组186例，低经验医师组87例。所有病灶的手术后病理学检查结果见表1。两组患者的年龄、月经情况、乳房内腺体组织量，以及病灶的大小、MRI BI-RADS分类、病理学检查结果等差异均无统计学意义（P＞0.05，图2，表2）。

表1 患者总体术后病理学检查结果

本研究所计算的手术时间是从扫描定位相开始，到扫描完释放钩针后的最终图像为止，平均为14.3 min（5～30 min）。两位不同经验的放射科医师手术操作时间比较见表3，高经验医师所需手术时间明显少于低经验医师所需时间，两者之间差异有统计学意义（P＜0.001）。同一位医师2018年所需手术时间明显少于2017年所需手术时间，两者之间差异有统计学意义（P＜0.001）。在本研究的273例患者中，34例（12.5%）患者的病灶在不使用造影剂的情况下成功定位，这些患者的手术时间平均为11.06 min（5～19 min）。另外，通过分析可能影响穿刺的因素，我们发现经验丰富的医师需要的调整次数更少（P＜0.001），其他因素对穿刺调整与否和调整次数的影响均不明显（P＞0.05，表4）。

本研究中，共7例患者穿刺后局部出现少许血肿，其中高经验医师组5例（0.027%），低经验医师组2例（0.023%），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。除此之外，所有患者均未发生其他明显并发症。

表2 两组患者及病灶的基本特征比较

图2 两例穿刺定位病例影像学表现

表3 2名不同经验放射科医师的手术时间

表4 影响穿刺的可能因素

3 讨 论

近年来，乳腺癌的发病率逐年上升，部分肿瘤仅在MRI图像上显示，在外科查体、乳腺X线摄影和超声上均为隐匿，由于乳腺MRI对浸润性导管癌的灵敏度接近100.0%［7-9］，MRI引导下乳腺穿刺定位及活检是诊断此类乳腺癌的有效方法。此外，由于乳腺MRI的特异度在不同报道中变化较大，MRI引导下穿刺定位及活检也是诊断一些良性及高危病变的有效方法［1-5，10］。本研究介绍了一种简便、有效的MRI引导下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位的方法，结果显示该方法具有较广泛的临床应用前景。

在20世纪90年代初，就有关于MRI引导下乳腺病灶穿刺定位的相关报道。本研究MRI引导下穿刺定位平均耗时14.3 min（5～30 min），不管是经验较丰富的医师还是经验相对较少的医师，手术时间均明显短于以往报道中MRI引导下穿刺定位所需时间（20～62 min）。MRI引导下穿刺活检耗时38～70 min［1-5，10-14］。此外，本研究发现，随着手术医师经验的增加，穿刺定位需要的调整次数会减少，手术时间会更短。这可能与术者发现病变能力和手术熟练程度的提高有关。

Berger等［13］的研究在不使用造影剂的情况下采用扩散加权成像对病变进行定位。本研究平扫过程中，通过病灶形态和位置与术前诊断MRI图像对比就可以确定靶病灶时，也不需要使用对比剂，这些患者的手术时间相对更短（平均11.06 min），但由于这类患者较少，尚不清楚差异是否有统计学意义。本研究排除了有多个病灶的患者，根据以往经验，这些患者平均手术时间通常更短，其原因主要是每次完成穿刺后只需要扫描一次图像即可确定定位针与每个病灶的关系，减少了扫描所需时间。

本研究表明，医师的经验高低是影响穿刺时间的重要因素，而其他因素的作用不明显。一般来说，患者乳房内纤维腺体组织量越少，越容易定位病变，所需手术时间越短。但本研究绝大部分患者是不均匀致密型腺体（BI-RADS c类），可能对本研究的统计结果产生影响。

在以往大部分国内外的相关报道中，均使用了带专用栅格固定装置的立体定位技术，与这些技术相比，徒手定位允许我们自由选择进针角度，使得一些位于腋窝区、乳晕区及胸壁附近等特殊部位的病变也可精确定位［4-5］，同样，这种徒手技术还可以在带有硅胶等隆胸植入物的患者中使用。Van Den Bosch等［4］的研究认为徒手技术定位只能在开放的MRI系统中进行，且在他们的研究中，平均手术耗时20 min，另外，我们曾经在全开放式0.4T MRI系统中进行乳腺病灶穿刺定位［5］，获得了较好的效果，平均手术耗时约28 min，两者都明显比本研究在常规1.5T MIR设备上进行手术所需的时间长，且开放式MRI系统对设备要求较高，不利于基层单位开展。

本研究中除少数患者穿刺后出现局部少许血肿外，未发生大出血、感染、血管迷走反应、对侧皮肤穿通等其他常见并发症。

本研究也存在一定的局限性，最主要的就是手术操作中需要克服乳房自然下垂状态下的摆动问题，对术者的要求相对较高，但本研究结果显示，具有2年以上经验医师已经可以胜任该项技术。另外，本研究中所有患者都是从乳房外侧进针，这导致位于内侧象限的病灶穿刺路径相对较长，穿刺时间上可能与外侧的病灶存在差异，由于患者数较少，本次我们未进行相关统计分析，后续将开展相关内容研究。

MRI引导下徒手穿刺定位是一种简便、安全、快速、准确的诊断超声、乳腺X线摄影隐匿性乳腺癌的有效方法。该穿刺定位方法操作简单，所需时间短，且随着操作医师经验的增加，手术耗时也会更短，存在很好的临床运用前景和推广性，可有效提高乳腺癌的早期诊断。