针刺联合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者围术期应激及术后认知功能的影响

冀晋杰，牛江涛，赵建奎

空军军医大学唐都医院麻醉科，陕西 西安 710038

近些年，随着人口老龄的加快，接受腹部手术的老年患者愈来愈多。由于老年患者的生理功能衰退，对手术耐受性不如年轻人，且因手术常会引起术后疼痛，影响患者胃肠功能恢复及机体内分泌代谢循环，使机体出现一系列的应激反应[1]。临床研究显示，部分患者经麻醉手术后可能会发生认知功能障碍，对老年患者进行麻醉时应尤其注意避免该并发症的发生[2]。既往研究表明，针刺复合麻醉较单纯麻醉而言，一方面有利于术中及术后的镇痛、且应激反应较轻；另一方面还有利于保护重要脏器[3-4]。现阶段，关于老年腹部手术患者行针刺复合硬膜外麻醉的研究较少，本研究选取了近年来在我院择期行腹部手术的老年患者为研究对象，旨在观察针刺联合硬膜外麻醉对其围术期应激及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年8月空军军医大学唐都医院收治的84例择期行腹部手术的老年患者进行研究。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；②年龄＞60岁；③入院时简易精神状态检查(mini mental status exam，MMSE)＞24分；④无硬膜外穿刺禁忌证，既往无免疫系统疾病；⑤自愿参加本次研究者。排除标准：①针刺时所取的经穴部位进行过手术者或存在皮肤感染者；②伴精神疾病、中枢神经系统疾病者；③不能配合完成本次研究者，包括视觉听觉障碍、语言困难、传染病等；④药物依赖史、酗酒者。按随机数表法将其分为观察组和对照组，每组42例。对照组中男性28例，女性14例；年龄61～80岁，平均(70.64±4.18)岁；体质量51～78 kg，平均(66.71±4.65)kg。观察组中男性26例，女性16例；年龄 61～82岁，平均(71.35±4.52)岁；体质量49～77 kg，平均(67.32±4.74)kg。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前均禁食12 h，术前30 min肌注阿托品(天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41021257)0.5 mg、苯巴比妥0.1 g(广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44021888)。入室后建立静脉通路，常规监测各生命指标，静脉滴注300～500 mL乳酸林格溶液(安徽环球药业股份有限公司，国药准字H20043020)扩容。对照组给予常规硬膜外麻醉：取左侧卧位，选择合适穿刺点行椎间隙穿刺，植入并固定硬膜外导管，导管内注入2%利多卡因(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676)18 mL，不予肾上腺素。硬膜外注入实验剂量为3 mL，观察无脊麻征象后，每隔5 min注入5 mL，总量为10 mL，后隔45 min追加5 mL。观察组在行硬膜外麻醉前先给予针刺麻醉：G6805-2型电针仪刺激患者百会、合谷、四神聪、足三里、内关穴部位。仪器设置：疏密波，频率2 Hz/100 Hz。刺激30 min后行硬膜外麻醉，硬膜外麻醉操作同对照组。

1.3 观察指标与检测(评价)方法 ①检测两组患者麻醉前、插管后和术毕3个时间节点的外周血中皮质醇(Cortisol，Cor)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，Cor采用化学发光法检测，CRP采用酶联免疫吸附法检测。②记录患者在麻醉前、插管后和术毕3个时间节点的心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。③于患者术前、术后1 d评估患者的疼痛情况和认知功能水平：疼痛情况评估采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]，总分0～10分，分值越低提示疼痛越轻。认知功能水平评估采用MMSE量表[6]，该量表包含5个维度，总分30分，分数越高提示患者认知功能障碍越轻。④记录患者术后1 d、2 d、3 d恶心程度，恶心分级：Ⅰ级，轻微恶心，不影响进食及日常生活；Ⅱ级，中度恶心，影响进食及日常生活；Ⅲ级，重度恶心，无法进食，需卧床休息。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析所得数据，对计量资料首先进行正态性检验，如果各组均满足正态性且两组间方差齐，则以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用两样本独立t检验，计数资料比较采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期不同时刻的Cor、CRP水平比较 两组患者的Cor、CRP水平在麻醉前、插管后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但观察组患者术毕时刻的Cor、CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者围术期不同时刻的HR、MAP指标比较 两组患者围术期不同时刻HR、MAP指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者手术前后的VAS、MMSE评分比较 术前，两组患者的VAS、MMSE评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但观察组患者术后的VAS明显低于对照组，MMSE评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者围术期不同时刻的Cor、CRP水平比较(±s)

表1 两组患者围术期不同时刻的Cor、CRP水平比较(±s)

组别 例数Cor(nmol/L)CRP(mg/L)观察组对照组t值P值42 42麻醉前211.38±69.35 215.07±68.46 0.245 0.807插管后201.25±66.29 203.14±69.66 0.127 0.899术毕178.64±58.23 264.51±79.57 5.644 0.001麻醉前15.62±4.47 14.93±4.12 0.736 0.464插管后27.96±6.88 29.34±8.06 0.844 0.401术毕76.29±20.34 108.76±25.71 6.419 0.001

表2 两组患者围术期不同时刻的HR、MAP指标比较(±s)

表2 两组患者围术期不同时刻的HR、MAP指标比较(±s)

组别 例数HR(次/min)MAP(kPa)观察组对照组t值P值42 42麻醉前77.64±11.41 79.05±11.35 0.568 0.572插管后67.35±7.74 65.61±8.34 0.991 0.325术毕82.38±8.91 81.97±9.25 0.207 0.837麻醉前13.65±1.14 13.47±1.27 0.684 0.496插管后11.27±1.51 11.44±1.12 0.586 0.559术毕13.62±1.38 13.38±1.42 0.786 0.434

表3 两组患者手术前后的VAS、MMSE评分比较(±s，分)

表3 两组患者手术前后的VAS、MMSE评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数VAS评分 MMSE评分观察组对照组t值P值42 42术前1.88±0.61 1.73±0.58 1.155 0.251术后1 d 3.95±1.27 4.76±1.53 2.640 0.010术前27.38±1.58 26.79±1.44 1.789 0.077术后1 d 24.86±2.03 20.31±1.59 11.436＜0.05

2.4 两组患者术后各时间点的恶心情况比较 观察组患者术后1 d、2 d、3 d的恶心情况均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后各时间点的恶心情况比较(例)

3 讨论

硬膜外麻醉是在实施腹部手术时较为常见的麻醉方式之一，其镇痛效果良好[7]。然而镇痛药物的使用易使患者产生恶心呕吐等不良反应，且高龄患者术后不适感更为强烈[8]。同时，气管内插管等过程会使患者的机体产生较强的应激反应，引起交感神经兴奋，而老年患者由于机体机能较差，对于麻醉手术所致的应激反应及血流动力学波动耐受性也更差，对术后恢复较为不利。因此，寻找合适的麻醉手段来减轻老年患者的围术期应激反应对于促进患者尽快恢复具有十分积极的意义。

针刺麻醉的效果已获得广泛认可，一般认为其镇痛机制与机体经针刺后会释放神经活性物质有密切关系。已有大量临床研究证实，应用针刺辅助麻醉，不仅术后镇痛效果较佳，恶心呕吐等不良反应发生率也有所降低[9-10]。本研究结果显示，观察组加予针刺辅助麻醉后，患者术后的疼痛感及恶心程度更低，提示加予针刺辅助麻醉对老年腹部手术患者的临床效应良好，能减轻术后恶心的情况，与既往研究类似。Cor是肾上腺在应激反应时所产生的一种类激素，CRP则是一种急性期蛋白，受细胞因子刺激后会迅速产生，两者均是手术应激反应的有效生物标志物[11-12]。本研究结果显示，相较于对老年腹部手术患者单纯给予硬膜外麻醉而言，加予针刺辅助麻醉更有利于降低术毕时患者的Cor、CRP水平，提示加予针刺辅助麻醉后有助于改善患者围术期应激反应程度。文献报道，针刺麻醉在围术期对患者心肝肾肺脑等脏器均有一定程度的保护作用，推测其原因在于针刺麻醉降低了术中麻醉药物用量，将麻醉药物对患者生理功能的影响减至最低程度，从而避免了过量麻醉药物对重要脏器的损害，同时也改善患者围术期的应激反应及术后恶心程度[13]。因此，本研究中针刺辅助麻醉缓解患者围术期应激反应程度及恶心情况可能与此有关。

术后认知功能障碍是指手术麻醉后患者出现的中枢神经系统并发症，是目前麻醉学科基础及临床的研究热点之一[14]。临床研究认为，该并发症可能会延长住院时间，增大患者术后死亡风险，引发一系列的社会及家庭问题[15]。目前，学者普遍认为该并发症的发生可能与年龄、患者术前状况、手术方式、麻醉时间及用药等因素有关。因此对老年患者这一类身体机能已出现退行性改变的人群进行麻醉时，应尤其注意避免该并发症的发生。本研究中，与单纯行硬膜外麻醉相比，行针刺联合硬膜外麻醉的老年患者其术后各维度MMSE评分更高，提示针刺联合硬膜外麻醉有助于降低患者术后认知障碍的发生风险。术中应激反应的加重，会使得Cor水平大大升高，而长时间、高浓度的Cor可能会损害海马及影响神经递质传递、损害认知功能，说明术中应激反应水平与术后认知功能障碍的发生有直接关系。陈旭光等[16]经实验发现，电针改善老龄大鼠认知功能障碍的机制可能与抑制海马神经元线粒体途径凋亡有关。本研究中，加予针刺辅助麻醉后的老年患者其围术期应激反应程度更轻，且针刺有利于抑制海马神经元凋亡，因而降低了术后认知障碍的发生风险[17]。

综上所述，对老年腹部手术患者采用针刺联合硬膜外麻醉，不仅能降低围术期应激反应水平，还能有效缓解患者术后疼痛、恶心，降低对患者术后认知功能的影响，是相对理想的麻醉选择，具有重要的临床意义。