CO2点阵激光联合注射醋酸泼尼松龙治疗增生性瘢痕临床观察

江兰，张衍国，王小霞，王欢，刘涛

空军军医大学唐都医院皮肤科，陕西 西安 710038

增生性瘢痕是由于深度烧伤或手术切口等因素形成的瘢痕在皮肤创伤面愈合后继续增殖发展而成，是机体创伤修复愈合的必然产物[1]。与普通瘢痕相比，增生性瘢痕深部胶原纤维增厚，且排列紊乱，常突出于皮肤表面，早期表现为潮红或暗红色，形状可呈波澜形或缠绕成绳索状[2]，严重影响皮肤表面的美观，给在意皮肤表面美观性患者的身心和生活造成不良影响。因此，积极采取有效的方法治疗和去除增生性瘢痕具有重要的临床意义。糖皮质激素疗法能够对增生性瘢痕产生一定的改善作用，然而采用单一的治疗方案其治疗疗效比较有限，不能达到完全消除瘢痕的效果[3]。CO2点阵激光是随着激光技术发展而产生的一种新型增生性瘢痕治疗技术，以光热理论为基本治疗原理，已被不少研究证实能对皮肤表皮或真皮的损伤组织进行重塑和再生修复，可用于增生性瘢痕的治疗[4]。本研究旨在探讨CO2点阵激光联合注射醋酸泼尼松龙治疗增生性瘢痕的临床疗效，以期为临床上增生性瘢痕的治疗提供一些理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月至2019年4月收治于空军军医大学唐都医院的104例增生性瘢痕患者作为研究对象。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，所有患者均知情且自愿参与本研究。纳入标准：①符合2008年《现代瘢痕学》中增生性瘢痕的诊断标准[5]；②温哥华瘢痕标度法(Vancouwer Scar Scale,VSS)评分7～12分者；③未接受其他瘢痕治疗、年龄16～60岁者；④皮肤类型为FitzpatricⅢ型、病程超过半年者。排除标准：①对本研究药物产生过敏反应者；②备孕期、妊娠期或哺乳期妇女；③患有皮肤肿瘤、皮肤出血性疾病、瘢痕周围活动性炎症者；④确诊为瘢痕疙瘩者；⑤存在精神疾病和意识障碍者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各52例，两组患者的性别、年龄、病程、VSS评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较(±s)

表1 两组患者的基线资料比较(±s)

组别 例数 性别(例)男女年龄(岁)病程(d)VSS评分 瘢痕部位(例)观察组对照组χ2/t值P值52 52 28 25 24 27 0.346 0.556 35.63±4.51 36.49±4.73 0.949 0.345 2.05±0.42 1.94±0.35 1.451 0.150 10.26±2.14 9.95±1.77 0.706 0.482胸腹24 19颈肩12 10面部16 23 2.020 0.364

1.2 方法 (1)对照组：采用醋酸泼尼松龙注射治疗，具体用药方法为：常规行瘢痕部位消毒，醋酸泼尼松龙注射液(华中药业股份有限公司，国药准字H42021216，5 mL：0.125 g)与1%盐酸利多卡因注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，5 mL：0.1 g×5支)各1 mL进行等量稀释，于瘢痕基底部注射，每处注射约4 cm的皮损，剂量为0.15 mL/cm2，治疗程度以达到瘢痕组织稍微隆起、颜色略发白为宜，每两周1次，持续治疗6个月。(2)观察组：在对照组治疗的基础上联合CO2点阵激光治疗，点阵激光的具体操作方法为：治疗前对疤痕部位进行热敷，后利用利多卡因乳膏(同方药业集团有限公司，国药准字H20063466)进行局部麻醉，清除表面麻醉剂，并利用酒精进行擦洗。首次将CO2点阵激光治疗仪(CHX-100H型，武汉创鑫光电有限责任公司生产)能量调整为35 mJ，当皮肤出现一个中等均匀红斑为宜，如无显著色素沉着，之后可将能量增加至42 mJ，控制不超过60 mJ，点阵覆盖率为0.72%～2.89%，激光波长10 600 nm，重复治疗2～3次。治疗过程中依据疤痕的形状选择合适的扫描图形，用激光发射器按照一定顺序对瘢痕部位进行扫描。以治疗6次为一个疗程，每次治疗后间隔1个月在再进行下一次相同方法治疗。治疗后对患者瘢痕部位立即进行30 min冰敷处理，直至疼痛及红肿消失。嘱患者治疗后保持治疗部位清洁、湿润，对渗出物及药物形成的结痂，待其自行脱痂；瘢痕部位禁水一周，注意防晒，忌吸烟、饮酒以及食用辛辣等刺激性食物。适当涂抹重组人表皮生长因子凝胶，治疗部位面积较大时，可以外用抗生素软膏。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定 在治疗6个月结束后对患者治疗疗效进行评定，参考伍星蓉等[6]文献中增生性瘢痕疗效判定标准：痊愈，治疗后瘢痕处皮损消失，视觉上无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤；显效，瘢痕皮损70%以上变平软化，瘢痕凹凸不平、色泽不匀表现明显减轻；有效，瘢痕皮损30%～70%变平软化，瘢痕凹凸不平、色泽不匀表现较治疗前有所缓解；无效，瘢痕皮损30%以下变平软化，上述临床症状无明显改变或出现新生瘢痕。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.3.2 瘢痕厚度、面积和VSS评分 分别记录患者治疗前和治疗6个月后的瘢痕厚度和瘢痕面积，并采用温哥华瘢痕量表[7]对两组患者治疗前和治疗6个月后的增生性瘢痕的色泽、厚度、血管分布和柔软度等改变进行评估，各项指标评分在0～5分之间，0分代表无，严重程度随分值递增，5分代表程度最重。总分15分，评分越高，表示瘢痕越严重。

1.3.3 疼痛瘙痒程度及血清指标 两组患者分别于治疗前和治疗6个月后参考吴琛[8]的文献采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)法对患者疼痛及瘙痒情况进行评分，疼痛评分标准为：0分为无痛，10分为剧痛，评分越高，表示疼痛感越强；瘙痒评分标准为：0分为无瘙痒，10分为剧烈瘙痒，评分越高，表示瘙痒感越强。同时，分别于治疗前和治疗6个月后采集两组患者的外周血经离心后采用酶联免疫吸附法检测血清中的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量，检测方法严格按照试剂盒的说明书操作。

1.3.4 不良反应发生情况 记录两组患者在治疗期间可能出现的红斑、疼痛、感染、水肿、毛囊炎、皮下组织萎缩、痤疮等局部不良反应以及发热等全身不良反应发生情况，计算不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件对实验数据进行分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用两样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 治疗后，观察组患者的总有效率为96.15%，明显高于对照组的69.23%，差异具有统计学意义(χ2=13.168，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的瘢痕厚度、面积和VSS评分比较 治疗后，两组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积和VSS评分明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积和VSS评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 两组患者治疗前后的疼痛瘙痒程度及VEGF含量比较 治疗后，两组患者的疼痛VAS评分、瘙痒VAS评分和血清VEGF含量明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者治疗后疼痛VAS评分、瘙痒VAS评分和血清VEGF含量明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.4 两组患者治疗期间的不良反应比较 观察组患者治疗期间的不良反应发生率为7.69%，明显低于对照组的23.08%，差异有统计学意义(χ2=4.727，P=0.030＜0.05)，见表5。

表3 两组患者治疗前后的瘢痕厚度、面积和VSS评分比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的瘢痕厚度、面积和VSS评分比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 瘢痕厚度(mm) 瘢痕面积(cm2) VSS评分观察组对照组t值P值52 52治疗前12.52±2.38 13.24±2.59 1.476 0.143治疗后5.34±1.14a 9.27±2.08a 11.948＜0.05治疗前6.49±1.72 6.38±1.65 0.333 0.740治疗后1.87±0.42a 3.29±0.54a 14.968＜0.05治疗前10.26±2.14 9.95±1.77 0.805 0.423治疗后6.75±1.33a 8.98±1.48a 8.082＜0.05

表4 两组患者治疗前后的疼痛瘙痒程度及VEGF含量比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的疼痛瘙痒程度及VEGF含量比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 疼痛VAS评分 瘙痒VAS评分 VEGF(µg/L)观察组对照组t值P值52 52治疗前6.15±2.03 6.23±1.49 0.229 0.819治疗后3.27±0.61a 4.66±1.25a 7.206＜0.05治疗前4.76±1.59 4.21±1.52 1.803 0.074治疗后1.81±0.36a 2.92±0.45a 13.890＜0.05治疗前2 661.34±23.47 2 656.63±22.94 1.035 0.303治疗后1 258.41±12.69a 1 982.76±19.35a 225.73＜0.05

表5 两组治疗期间的不良反应比较(例)

3 讨论

人体皮肤因烧伤等原因导致受损并累及真皮深层时，周围组织过度生长，愈合后真皮层胶原纤维排列紊乱，形成高于周围正常皮肤、质地坚硬、表面暗红的瘢痕即为增生性瘢痕[9]。增生性瘢痕的具体形成机制目前尚不明确，但不少学者认为其形成主要是受损皮肤愈合过程中过度的成纤维细胞增生和胶原沉积，以及其VEGF、TGF-β1等多种细胞因子共同作用的结果[10]。增生性瘢痕形成后不仅会对患者的皮肤美观造成不良影响，还会导致患者产生皮肤瘙痒、疼痛甚至萎缩等症状，影响患者的生活质量。糖皮质激素多次注射是目前临床上针对增生性瘢痕的广泛治疗方式，虽具有一定的疗效，但也存在不良反应多、易复发等多种问题，因此在一定程度上限制了该方法的应用[11]。因此，如何更好、更有效地治疗增生性瘢痕，减少不良反应的发生，仍是目前临床研究的重点。

本研究中结果显示，经治疗后，观察组患者的总有效率明显高于对照组，观察组患者的瘢痕厚度、瘢痕面积、疼痛VAS评分、瘙痒VAS评分和VSS评分均低于对照组。以上结果表明了两组患者瘢痕厚度、面积以及疼痛瘙痒的症状均获得了一定的改善，但观察组治疗疗效更好，且瘢痕厚度、瘢痕面积、疼痛瘙痒症状的改善效果更加明显。对照组所用的醋酸泼尼松龙是一种糖皮质激素，具有较强的抗炎、抗过敏和抑制免疫作用，能够抑制瘢痕部位的炎症介质，减轻局部炎症反应，破坏成纤维细胞的血供，可较好地抑制成纤维组织增生和胶原蛋白的合成，减少瘢痕的厚度和面积，改善患者疼痛、瘙痒的临床表现[12]。而观察组在对照组基础上联合应用CO2点阵激光进行治疗，CO2点阵激光利用扫描点阵式发射激光可穿透至瘢痕真皮层，其每一个激光光束形成中心的剥脱带和周围的热凝固带形成微热治疗区，均匀地启动皮肤胶原重排反应、产生人工气化微孔等，使皮肤的真皮层和表皮层全部进行修复与再生，进一步促进成纤维细胞的凋亡、减少胶原合成，抑制成纤维细胞的过度增生并促进胶原降解，达到减少瘢痕厚度和面积和改善临床症状的效果[13]。并且，将CO2点阵激光与醋酸泼尼松龙注射液联合使用能够促进醋酸泼尼松龙进入皮肤真皮层[14]，二者共同产生协同作用，进而提高了治疗的有效率。

已有研究表明，血管增生是皮肤损伤愈合的关键，但过度的血管增生则导致增生性瘢痕的形成[15]。VEGF则是一种促进组织修复与再生、机体创伤愈合的血管内皮细胞增殖调控因子，其表达量与瘢痕增生的程度具有重要联系。本研究结果显示，观察组患者治疗后的血清VEGF含量明显低于对照组，提示观察组患者治疗后过度血管增生的抑制作用更强。已有研究表明，醋酸泼尼松龙对VEGF基因的表达和其代谢途径具有抑制作用[16]，CO2点阵激光联合醋酸泼尼松龙利用点阵式光热作用促进醋酸泼尼松龙进入皮肤底层，增加真皮层的药物浓度，抑制VEGF的表达量，共同发挥了较好的抑制血管过度增生的作用。

安全性分析结果显示，观察组患者在治疗期间的不良反应发生率明显低于对照组，表明了CO2点阵激光联合醋酸泼尼松龙治疗较好的安全性。CO2点阵激光在治疗过程中一般会产生治疗部位的轻微疼痛感，但大多可以忍受，并且治疗后会有明显的水肿性红斑和结痂，通常在治疗后一周内消失并脱痂，不会产生明显不利影响。醋酸泼尼松龙属皮质类固醇激素，治疗增生性瘢痕易产生毛囊炎、皮下组织萎缩、色素沉着等不良反应，CO2点阵激光联合醋酸泼尼松龙治疗能够降低醋酸泼尼松龙度皮肤组织的损伤刺激，减少对周围组织的损伤，降低不良反应发生率[17]，尹志瑜[18]研究CO2点阵激光联合注射曲安奈德治疗增生性瘢痕亦得出类似的结论。

综上所述，CO2点阵激光联合醋酸泼尼松龙治疗增生性瘢痕可改善瘢痕大小和疼痛瘙痒症状，抑制血管过度增生，提高临床治疗疗效，并具有较好的安全性。