DNA倍体细胞检测与宫颈液基细胞学检查在宫颈病变筛查中的应用

初虹，余志英，邢娟，张小军，滕国召

深圳大学第一附属医院(深圳市第二人民医院)妇科，广东 深圳 518035

宫颈癌是高发的妇科恶性肿瘤之一,随着性生活年龄的提前，性伴侣人次的增多，近年来发病率呈现年轻化[1]。多年来巴氏涂片、HPV检测、宫颈液基薄层细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)，以及阴道镜下活检等多种检查方式相结合，对宫颈癌及癌前病变实现了早发现、早预防及早治疗，其中TCT检查一直是宫颈癌筛查中有效可靠的主要初筛方法之一[2]。近10年出现的DNA倍体细胞检测(DNA image cytometry，DNA-ICM)，是通过检测细胞核DNA的变化来反映肿瘤细胞增殖能力，也成为宫颈癌及癌前病变的重要筛查方法之一。国内外均有文献报道[3-6]细胞DNA-ICM定量分析作为一种新的光电自动检测技术在宫颈癌筛查中的运用及其优越性，它与细胞形态学检查相比，结果更敏感、更准确而且重复性强。有些文献提出以DNA-ICM定量分析DI≥2.5为宫颈活检标准，发现对于CINⅡ级以上病变，DNA-ICM的敏感性高于TCT，两者的特异性相比较无明显差异，并认为DNA-ICM和TCT相结合可以提高诊断率[7-9]。但DNA-ICM与TCT联合检测增加了患者的医疗支出，使出报告时间延长，诊疗周期变长，浪费了部分医疗资源。以往的研究并未系统地比较两种方法在不同病理分类的差异。本研究旨在探讨DNA-ICM较TCT在宫颈各级别病变诊断中的优缺点，探求更优的宫颈癌筛查方法，从而节省患者医疗支出和减少医疗资源浪费。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年4月期间在深圳市第二人民医院妇科门诊进行宫颈癌筛查的12 753例患者的临床资料，年龄20～68岁，中位年龄37岁，所有患者均同时接受DNA-ICM和TCT检查，其中DNA-ICM检出阳性627例，TCT检出阳性541例。对两种筛查任一筛查结果阳性或均为阳性；两种筛查均为阴性，但HPV高危分型(+)；两种筛查均为阴性，HPV高危分型(-)，但伴有临床症状，妇科检查宫颈有可疑病灶的患者，均行阴道镜检查，对阴道镜下有可疑病灶的患者行宫颈活检。共198例患者进行了宫颈活检，其中DNA-ICM(+)者171例，DNA-ICM(-)者27例；TCT(+)者133例，TCT(-)者65例。

1.2 制片 患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用宫颈刷取材，把毛刷中间较长部分插入宫颈管，外侧毛刷抵住宫颈外口，力度适中推向宫颈，按顺时针方向旋转5圈，连同宫颈刷一起放入保存液中。宫颈脱落细胞标本采集后将保存液放在漩涡振荡器上振荡，离心，弃上清液，沉降制玻片。取制好的宫颈细胞玻片2张，风干。1张玻片Feulgen染色[1]做细胞DNA-ICM定量分析，1张玻片采用巴氏染色做细胞学检查。

1.3 细胞DNA含量分析 Feulgen染色的玻片用全自动DNA定量分析系统仪(武汉呵尔医疗科技发展有限公司)分析检测，工作人员对Feulgen染色的玻片进行图片采集并发放报告。判定标准：(1)未见DNA倍体异常细胞检出，建议定期复查；(2)可见少量DNA倍体异常细胞(DI≥2.5)，建议4～6个月复查；(3)可见细胞异常增生，可见DNA倍体异常细胞，可见异倍体细胞峰，建议阴道镜+活检。DNA-ICM检测以(2)(3)为阳性结果，(1)为阴性结果。

1.4 液基薄层细胞学检查 巴氏染色的涂片先由病理学主治医师阅片，再由病理学主任医师阅片后出报告。结果根据TBS(the bethesda system)分级系统分为5组：①正常或良性；②未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)和不排除高级别鳞状上皮内病变(HSIL)的ASCUS(ASC-H)；③低级别鳞状上皮内病变(LSIL)；④HSIL包括中度、重度鳞状上皮不典型增生及原位癌；⑤鳞状上皮癌、腺癌。TCT检查以②③④⑤为阳性结果，①为阴性结果。

1.5 组织病理学检查 对两种筛查任一筛查结果阳性或均为阳性；以及二者检测为阴性，但HPV高危分型(+)；两种筛查均为阴性，HPV高危分型(-)，但有接触性出血等临床症状，及妇科检查宫颈有可疑病灶的患者；均行阴道镜检查，在阴道镜指引下对可疑病灶行宫颈活检。按2016年WHO子宫颈肿瘤病理分类分为慢性宫颈炎(单纯炎症、湿疣样变)、低度病变(LSIL：CINI)、高度病变(HSIL：CINⅡ～Ⅲ)及宫颈癌(鳞癌、腺癌)进行划分。

1.6 统计学方法 所有数据统计分析均采用SPSS21.0(SPSSInc，Chicago.IL)完成。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性宫颈炎和LSIL以上病变情况 12 753例病例中DNA-ICM阳性627例，阳性检出率为4.92%；TCT阳性541例，阳性检出率为4.24%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在接受阴道镜下活检的198例患者中，以慢性宫颈炎(单纯炎症、湿疣样变)作为阴性结果，LSIL(CINI)及其以上级别病变作为阳性结果；DNA-ICM的灵敏度为93.5%(87/93)，TCT的灵敏度为69.9%(65/93)，两种方法比较差异具有统计学意义(χ2=17.42，P＜0.05)。DNA-ICM 特异度为20%(21/105)，TCT特异度为35.2%(37/105)，两种方法比较差异有统计学意义(χ2=6.098，P＜0.05)。DNA-ICM假阴性率为6.5%(6/93)，TCT假阴性率为30.1%(28/93)，两种方法比较差异具有统计学意义(χ2=17.42，P＜0.05)。DNA-ICM假阳性率为80%(84/105)，TCT假阳性率为64.8%(68/105)，两种方法比较差异有统计学意义(χ2=6.10，P＜0.05)，见表1。

表1 DNA-ICM及TCT筛查结果与病理活检结果比较

2.2不同病理分类情况 对慢性宫颈炎(单纯炎症，湿疣样变)，DNA-ICM阳性率为80%(84/105)，TCT阳性率为64.8%(68/105)，两种方法比较差异有统计学意义(χ2=6.10，P＜0.05)。其中，单纯炎症DNA-ICM阳性率为71.4%(35/49)，TCT阳性率为65.3%(32/49)，两种方法比较差异无统计学意义(χ2=0.43，P＞0.05)。湿疣样变，DNA-ICM阳性率为87.5%(49/56)，TCT阳性率为64.2%(36/56)，两种方法比较差异有统计学意义(χ2=8.25，P＜0.05)。对 LSIL(CINI)，DNA-ICM 阳性率为90.2%(37/41)，TCT阳性率为63%(26/41)，两种方法比较差异有统计学意义(χ2=8.29，P＜0.05)。对HSIL(CINⅡ-Ⅲ)，DNA-ICM阳性率为95.8%(46/48)，TCT阳性率为72.9%(35/48)，两种方法比较差异有统计学意义(χ2=9.56，P＜0.05)。对于宫颈癌(鳞癌、腺癌)，DNA-ICM阳性率100%(4/4)，TCT阳性率100%(4/4)，两种方法比较差异无统计学意义(χ2=0，P＞0.05)，见表2。

表2 DNA-ICM及TCT对各级别病变病理结果比较(例)

3讨论

TCT是从细胞形态学上筛查肿瘤细胞发生的可能性，而DNA-ICM根据实体恶性肿瘤细胞的DNA倍体大多是非整倍体或多倍体，而良性病变都是二倍体，从而将检测异常DNA倍体细胞作为筛查恶性肿瘤细胞的方法[10]。随着DNA异倍体细胞数量的增加,检查的阳性率也相应增加，细胞病变的严重程度亦相应增加，提示癌前病变或潜在癌变可能[11]。DNA-ICM为机器涂片，涂片后保证细胞有效数量，结果更有效客观[12]、准确、快速，避免了人为诊断缺陷，是宫颈病变筛查的有效工具[13]。TCT读片工作量大，眼晴过度疲劳，假阳性和假阴性的情况在所难免[14]。有专家指出应用仪器作为初筛，短期内完成大样本筛查，可避免人为差异和误诊，对少数可疑的病例再交给有经验的病理医生确定，节省了人力医疗资源，阅片质量和效率都得到了保障[13，15-16]。本研究结果表明，对LSIL及其以上级别病变，DNA-ICM较TCT的敏感度高，而特异度低，这符合肿瘤筛查的高敏感性要求，故在宫颈病变初筛中较TCT占有优势。同时结合其他检查可进一步提高其特异度。

本研究较以往多数文献报道的改进之处在于对不同病理分类进行深入分层分析。本研究将慢性宫颈炎区分为单纯炎症及湿疣样变进行分析，发现二种方法在单纯炎症方面灵敏度相当，但对于湿疣样变，则DNA-ICM较TCT的灵敏度高，具有临床意义。因为宫颈湿疣样变，在细胞形态学上主要是出现挖空细胞，虽然属于炎症范围，但在临床上多提示有HPV感染，临床处理可观察或药物治疗，但在患者临床随访中属于高危人群，需定期复查，在复查频率及检查方式方面均应更重视，同时，也提示有更高的宫颈病变风险。本研究还显示，对于宫颈湿疣样变、LSIL(CINⅠ)级别病变和HSIL(CINⅡ～Ⅲ)级别病变，DNA-ICM较TCT均具有更高的灵敏度，这与以往一些文献报道有所差异。以往观点[8，17-18]只是得出对于DNA-ICM定量分析阳性结果者，HSIL(CINⅡ级)以上病变的灵敏度高于TCT的结论，并未对LSIL(CINⅠ)、慢性炎症(单纯炎症、湿疣样变)进行细化比较，这可能与样本量不够大有关。本研究得益于分层分析时仍可保证一定的样本量，故得以显示出DNA-ICM较TCT，除了在HSIL(CINⅡ～Ⅲ)高级别病变的筛查中有较高的灵敏度，在宫颈湿疣样变、LSIL(CINⅠ)低级别病变的早期筛查中也具有更高的灵敏度，从而在大部分不同级别宫颈病变筛查中DNA-ICM较TCT具有更灵敏的筛查优势，具有临床意义。

DNA-ICM在显示出其假阴性率低，即临床漏诊率低优势的同时，也难以避免地带来假阳性率高，即特异度低的不足。这容易造成过度医疗，导致不必要的阴道镜检查及病理活检等可能。但既往的文献有研究表明[8，19-21]，对于DNA-ICM定量分析阳性者,HSIL(CINⅡ)级以上病变的灵敏度高于TCT，特异度相当，可以直接做为转诊阴道镜或活检的依据。既往研究与本研究存在特异度方面差异的主要原因是前者结合了HPV高危分型检测，即在DNA-ICM定量分析与HPV高危分型检测双阳性后行宫颈活检，明显提高了诊断的特异度。本研究只是单纯进行了DNA-ICM与TCT检测大数据的比较。故而在临床工作中，对于DNA-ICM定量分析阴性者，为提高特异性，可结合患者的HPV高危分型感染情况及感染年限，按CSCCP中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识转诊及随访患者，即按HPV检测结果分流患者，即HPV(-)继续随访，HPV高危分型(+)转诊阴道镜。对少数HPV(-)，但有接触性出血、肉眼可疑病灶等临床表现的患者，建议也行阴道镜检测。从而降低临床漏诊率。多种检测结合可更好的提高DNA-ICM定量分析特异度。

综上所述，对LSIL及其以上级别病变，DNA-ICM较TCT的灵敏度高、假阴性率低，体现出做为宫颈癌早期筛查手段的优势，虽然特异度降低，但可结合HPV高危分型检测及阴道镜检查提高其特异度；同时，DNA-ICM对湿疣样变、LSIL、HSIL的阳性率明显高于TCT，而对于单纯炎症及宫颈癌的阳性率又不低于TCT，故DNA-ICM可做为比TCT更敏感的宫颈癌筛查方法。当然，DNA-ICM做为一种筛查方法，不是诊断标准，不能夸大其可信度，需结合具体情况，避免漏诊及过度检查的可能。但其在宫颈各级别病变筛查中的优势，符合肿瘤筛查高灵敏度的要求，其推广和普及有望在提高筛查效率的同时，缩短患者检查周期和减少医疗支出，避免盲目同时进行多项检查带来的时间和医疗资源浪费，是更有优势的宫颈癌筛查方法。