儿童常见异物损伤的疾病编码解析

曾姝　宋萍

摘要：ICD编码正确对确保研究资料及医院绩效评价、医保付费准确性具有重要作用，随着疾病诊断相关分类（DRGs）的广泛推广应用，医院对ICD编码提出更高的要求。异物损伤属于意外伤害的一大类别，儿童是异物伤害的高发人群，准备编码有助于提高临床对患儿治疗的准确性。本文通过分析我院儿童异物损伤的病历资料，分析不同异物损伤的疾病编码常见问题，总结了此类疾病的编码要点，旨在固化编码流程以确保编码的准确性。

关键词：儿童;异物损伤;ICD-10;编码

中图分类号：R197;R725.7                            文献标识码：B                             DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.14.002

文章編号：1006-1959（2020）14-0004-03

Analysis of Disease Coding for Common Foreign Body Injury in Children

ZENG Shu，SONG Ping

（Department of Medical Record Statistics，Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：The correct ICD code has an important role in ensuring the accuracy of research data， hospital performance evaluation， and medical insurance payment. With the widespread promotion and application of disease diagnosis-related classifications （DRGs）， hospitals have put forward higher requirements for ICD codes. Foreign body injury belongs to a large category of accidental injuries. Children are a high-incidence group of foreign body injuries. Preparing the code will help improve the accuracy of clinical treatment of children. This article analyzes the medical records of children's foreign body injuries in our hospital， analyzes the common problems of disease coding of different foreign body injuries， and summarizes the coding points of such diseases， aiming to solidify the coding process to ensure the accuracy of the coding.

Key words：Children;Foreign body injury;ICD-10;Coding

据统计，意外伤害是世界各国0～14岁儿童死亡的首位原因，也是儿童致残的主要原因，占儿童死亡率的20%以上。2019年中国卫生健康统计年鉴数据显示，意外伤害是导致我国1～15岁儿童死亡的首要原因[1]。英国的一项研究也显示，1980～2010年间意外伤害导致的儿童死亡是国际疾病分类（ICD-10）中列出的儿童致死疾病中最重要的根本原因[2，3]。异物伤害属于意外伤害的一大类别，儿童作为异物伤害的高发人群，由于天生好奇，对任何东西都感到新鲜，爱尝试，而又缺乏自我保护意识，因此很容易发生异物伤害[4]。异物伤害因起病隐匿，很容易耽误有效救治甚至导致死亡。目前已有大量儿童异物伤害的临床研究和流行病学研究，同时随着DRGs在全国的广泛推广应用，都对ICD编码提出了极高的要求。ICD编码的正确性，对确保研究资料以及对各大医院的绩效评价、医保付费的准确性至关重要。本文收集某儿童医院儿童异物损伤病例的常见编码问题，供编码员在进行此类编码时参考使用。

1呼吸道异物

呼吸道异物损伤很容易引起肺炎和窒息，而在编码的时候很容易被忽略和错编。外因编码往往也没有考虑呼吸道的梗阻而简单的编码到W44异物进入或穿入眼或自然腔口。

案例：患儿因为吸入桂圆引起了呛咳、憋气，给予急救处理5分钟后桂圆被吸出，不久出现呼吸、心跳骤停。立即给予心肺复苏，持续20分钟左右患儿呼吸、心跳恢复，仍意识不清，呼吸缓慢，进一步治疗入院。患儿诊断信息见表1。

本案例存在两个编码问题：①重症肺炎J15.9，患者是因为异物吸入引起了窒息，有哮喘、气促，抢救后双肺呼吸音粗，有中细湿罗音，因此这里的重症肺炎不应为细菌性肺炎，而应为J69.0吸入性肺炎。查找过程：肺炎-吸入食物或呕吐物的（另见 肺炎，吸入性）J69.0。核对第一卷，J69.0吸入性肺炎;②损伤中毒外因W44异物进入或穿入眼或自然腔口，W44类目下不包括腐蚀性液体（X49.-）和异物吸入或咽下伴有呼吸道梗阻（W78-W80），患者因为吸入桂圆引起了呛咳、憋气，后出现呼吸、心跳骤停。本案例患者异物损伤的外因不单单只是异物进入自然腔口，同时还引起了窒息，出现了呼吸骤停，也就是呼吸道的梗阻。由于吸入的异物为桂圆，因此外因编码应为W79吸入或咽下食物引起的呼吸道梗阻。查找过程：在第三卷第二部分损伤的外部原因索引，查找异物（意外进入的）-进入[吸吮]（不伴有窒息，呼吸道梗阻）--伴有呼吸道梗阻，窒息---食物 W79.-。核对第一卷，W79吸入或咽下食物引起的呼吸道梗阻。

2消化道异物

消化道异物损伤主要存在的编码问题：①很容易错编到消化系统疾病K章节，而没有按照第十九章损伤、中毒和外因的某些其他后果的编码规则来编码;②极易存在诊断编码遗漏。

案例：患儿因自行玩耍时误服磁铁引起阵发性腹痛2天入院，腹部平片示消化道异物，胃镜检查示消化道异物，十二指肠溃疡。入院后做了胃切开异物取出术、空肠切除伴吻合和腹腔引流术。诊断信息见表2。

手术记录：手术发现异物位于十二指肠及距离屈氏韧带10 cm处空肠内，为8枚形状各异磁性异物。距离屈氏韧带10 cm处空肠及胃大弯吸引形成穿孔，内瘘。空肠坏死，周围组织粘连明显。手术经胃大弯处切开取出异物，分离空肠和胃内瘘，切除坏死空肠并连续全层缝合，置腹腔引流管一根，可吸收线逐层关腹。

本案例存在三个编码问题：①空肠穿孔K63.1：本案例明确空肠穿孔为异物引起的穿孔，应编码至T18.3，编码查找：穿孔-被--异物（外部）（另见伤口，开放性）---内部（见异物），即身体内部的异物造成的穿孔，应分类至某部位的异物，更换主导词，异物-经腔口进入--小肠T18.3，核对步骤略;②胃穿孔K31.8。本案例明确胃穿孔为异物引起的穿孔，应编码至T18.2。编码查找步骤同空肠穿孔，异物-经腔口进入--胃T18.2。核对步骤略;③主要诊断编码选擇：患者是由于误服磁铁引起的小肠和胃的多发性消化道异物，从手术记录可以看出，引起了空肠和胃的损伤，也无法区分哪个部位更严重，因此应调整出院主要诊断为多发性消化道异物，编码至T18.8消化道其他和多处部位内异物。编码查找过程：异物-经腔口进入--胃肠道---多处T18.8。核对步骤略。④诊断遗漏，需新增编码：手术记录中明确指出，在距离屈氏韧带10 cm处空肠及胃大弯吸引形成穿孔、内瘘，因此存在诊断遗漏，应与医生沟通确认后，增加编码K31.6胃和十二指肠瘘。编码查找过程：瘘-胃空肠 K31.6。核对步骤略。

对于穿孔类的疾病应注意区分非创伤性和创伤性，创伤性还应注意是直接外伤引起，还是由异物或手术操作引起。不能仅按医师的诊断名称编码，应对病历进行综合分析后再编码，最终诊断信息见表3。

3皮肤软组织异物

皮肤软组织异物在分类时应注意区分异物造成的是开放性伤口还是浅表性损伤，且经皮肤进入的异物非常纤细，因此很容易造成受伤之后很久才发现，而形成异物残留。在编码时应特别注意区分是异物残留还是新近的异物损伤，异物残留还应注意是否形成了肉芽肿。

案例1：患儿入院前2小时乘坐的汽车发生侧翻，头部、颜面部皮肤软组织挫伤，伤口出血多，入院做了右侧颞顶部清创缝合术和异物取出术。诊断信息见表4。

手术记录：手术发现右侧顶部可见皮肤软组织挫裂伤，长约3.0 cm，哆开，周围皮肤色泽正常，少许渗血，内可取出1枚约0.8 cm×0.5 cm玻璃渣。右侧颜面部擦挫伤。手术经过：患儿取仰卧位，麻醉显效后纱布覆盖创面，肥皂水反复刷洗创周3次，生理盐水、1%聚维酮碘及3%双氧水反复冲洗创面。局部消毒铺巾，探查伤口所见同“手术发现”，局部止血。以5-0可吸收线分层间断缝合皮下、皮肤。

本案例的编码问题是主要诊断头部皮肤软组织挫伤S00.0。从手术发现可以看出，患儿右侧颞顶部的皮肤软组织有长约3 cm的裂口，从内取出玻璃渣，裂口上方还有一个0.4 cm的裂伤，也取出了玻璃渣，同时做了异物取出和清创缝合术。可见头部的皮肤软组织挫伤实际上是裂伤伴异物，因此，实为头部皮肤软组织裂伤，应编码S01.0头皮开放性伤口，查找过程：伤口，开放性（动物咬伤）（切口）（撕裂）（贯通性）（穿刺伤口）（射击伤）（伴有贯通性异物）-头皮S01.0。核对步骤略。

案例2：患儿入院前5天不慎在家具店自行跌倒，皮肤玻璃切割伤，伤口出血多，家长带孩子院外清创，包扎，后患儿伤口未愈，当地医院复查B超示异物残留，为求诊治来院。诊断信息见表5。

手术记录：手术发现患儿右手掌可见多处伤口，最长约2.5 cm，宽约0.1 cm，创缘整齐，可扪及异物感，创周皮肤稍红。探查取出米粒大小玻璃残渣一粒，局部积脓1 ml。手术经过：麻醉显效后，取体位：平卧位;局部消毒铺巾，探查伤口所见同“手术发现”，取出异物，扩大脓腔后置引流条一根;术毕，以无菌敷料包扎伤口;

对于软组织异物残留，分三种情况：①新近异物损伤，按损伤编码;②损伤后较长时间的异物残留引起了异物性肉芽肿，分类至L92.3皮肤和皮下组织异物肉芽肿或M60.2软组织异物肉芽肿;③介于第一种和第二种之间，伤口已经愈合，还未形成异物性肉芽肿，应编码到M79.5软组织内残留异物。

本案例的编码问题有两个：①右手掌软组织异物残留M79.5。患儿在入院前5天跌倒手掌被玻璃割伤，在外院已做清创和包扎，后患儿伤口未愈，复查B超示异物残留，入院做了异物取出，探查取出米粒大小玻璃残渣一粒。因为受伤时间不长，且伤口因异物感染未愈，不应编码到M79.5软组织内残留异物。应按新近异物损伤，编码至S61.8腕和手其他部位的开放性伤口。查找过程：伤口，开放性-手S61.9--特指的NEC S61.8。核对步骤略;②伤口感染诊断遗漏。手术记录示“探查取出米粒大小玻璃残渣一粒，局部积脓1 ml”，且“取出异物，扩大脓腔后置引流条一根”。本案例创伤后伤口感染诊断遗漏，应与医生沟通确认后，补充编码T79.3创伤后伤口感染，不可归类在他处者。

4其他异物损伤

外眼异物、耳内异物、泌尿生殖道内异物的发生率很低，这几种异物损伤应明确异物损伤的具体部位后编码。

5总结

5.1儿童异物损伤的编码要点  ①呼吸道异物：注意异物损伤之后有无并发症，如肺炎，应编码到吸入性肺炎J69.0。如果异物引起了窒息等呼吸道梗阻，外因编码就不能单纯的编码到W44异物进入或穿入眼或自然腔口，而应编码为更特异的W78-W80;②消化道异物：消化道的异物损伤应区分内部异物引起的损伤和外部损伤;③皮肤软组织异物：区分浅表损伤和开放性伤口、异物残留、异物性肉芽肿和新近异物损伤;④其他异物损伤：需明确具体的异物损伤部位。

5.2加强编码员与临床的沟通  疾病编码是对临床诊断进行分类，分类的基础在于临床的诊治情况。所以一切脱离临床根据文字的生搬硬套都可能导致最终的分类结果错误。编码员应和临床医生有着良好的沟通，并不断提高对临床知识的掌握，才能确保编码的准确性。

5.3编码员认真阅读病历，勤用工具书  编码员应充分利用ICD工具书，从工具书得到对各种临床情况的区分，根据这些分类情况，再到病历入院、出院、手术及病程等记录中补充相关的资料，再行编码。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会.中国卫生健康统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2019.

[2]涂娇，陈卉，吴卓敏，等.2010-2014年湖南省某儿童医院异物伤害住院病例特征分析[J].中华疾病控制杂志，2016，20（4）：387-391.

[3]Hardelid P，Davey J，Dattani N，et al.Child deaths due to injury in the four UK countries：a time trends study from 1980to2010[J].PLoS One，2013，8（7）：e68323.

[4]陈欣.呼吸道异物患儿的流行特征和预防分析[C]//全国五官科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编.中华护理学会，2007：70-72.

收稿日期：2020-05-11;修回日期：2020-05-21

编辑/王朵梅

基金项目：重庆医科大学儿科学院2019年教研教改项目（编号：EY201915）

作者简介：曾姝（1984.8-），女，重庆人，硕士，助理统计师，主要从事病案编码、国际疾病分类编码研究及教学工作

通讯作者：宋萍（1973.10-），女，四川乐山人，硕士，高级统计师，主要从事病案信息管理及医疗大数据研究