肿瘤术后危重症患者发生急性肾损伤接受持续肾脏替代治疗后早期肾功能恢复的影响因素分析

袁振南，王海军，曲世宁，黄初林，王浩，张昊，杨全会，邢学忠

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院重症医学科，北京100021

Oncol Prog,2020,18(13)

根据GLOBOCAN数据库显示，2018年全球新发肿瘤患者17 000 000例，由于肿瘤导致的死亡9 500 000例[1]。随着肿瘤新辅助治疗的发展及外科手术技巧的提高，越来越多的肿瘤患者可以采取手术治疗，甚至一些既往无法行手术治疗的中晚期肿瘤患者，也可以通过新辅助化疗或放疗降低肿瘤的分期从而获得手术治疗[2]。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是肿瘤及其治疗过程中常见的严重并发症，可提高患者病死率，延长住院时间，增加医疗费用[3]。研究显示，围手术期AKI发生率约1%[3]，肿瘤患者术后发生AKI，一方面是由于肿瘤本身导致的，如肿瘤溶解[4]，肿瘤体积过大导致泌尿系统梗阻；另一方面是由于围手术期缺血和感染引起的相关肾损伤[5-6]，而危重症患者大部分需要肾脏替代治疗。既往文献报道，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）发生AKI患者院内病死率高达40%～90%[7]，出院的患者也有一部分会发展为慢性肾脏病。肿瘤术后危重症患者发生AKI早期病死率较高，目前，国内外学者主要关注患者生存状况，而对于肿瘤术后危重症患者发生AKI后肾功能恢复状况的研究甚少[8-9]。本研究主要探讨肿瘤术后危重症患者发生AKI行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）早期肾功能恢复状况及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2019年1月在中国医学科学院肿瘤医院手术治疗术后入ICU需要行CRRT治疗的AKI的肿瘤患者。纳入标准：符合2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO）[10]AKI-3级标准；因肿瘤行手术治疗的患者；病理诊断为恶性；术前肾功能正常，术后15天内出现内急性肾功能减退，且符合CRRT指征[血钾＞6.5 mmol/L、血尿素氮＞33.2 mmol/L、严重酸中毒（pH＜7.20）、容量超负荷（如出现肺水肿且利尿效果不佳）、无尿或少尿（经过充分的容量复苏后，尿量仍＜0.3 ml（/kg·h）且持续24 h]。排除标准：年龄＜18岁；既往慢性肾功能不全。依据纳入和排除标准，本研究共纳入86例肿瘤术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症患者。

1.2 手术方法

所有患者均接受改良Seldinger术经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管建立血管通路，CRRT采用连续性静-静脉血液滤过方式（continuous venovenous hemofiltration，CVVH），前稀释法，血流量140～160 ml/min。采用枸橼酸钠体外抗凝技术，开始时枸橼酸钠约8 g/h、10%葡萄糖酸钙泵注，持续约20 ml/h泵入体内，CRRT开始后第1个24 h，每3 h监测体内及体外钙离子浓度，随后每6 h监测1次，以便及时调整枸橼酸钠及葡萄糖酸钙的泵入速度。

1.3 资料收集

收集患者的一般资料（性别、年龄），肿瘤相关资料（肿瘤类型、临床分期、治疗方法），ICU相关指标（入室原因、危重患者症状相关评分、器官功能状态），合并症（高血压、糖尿病、冠心病），CRRT开始时实验室检测指标[如血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白细胞（white blood cell，WBC）、血小板（platelet，PLT）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、血浆白蛋白（albumin，ALB）、肌酐、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌 钙 蛋白 T（troponin T，TnT）、脑钠肽（type B natriuretic peptide，BNP）]，手术相关数据（手术部位、手术时间）。观察终点为患者住院期间肾功能恢复、院内死亡或出院。肾功能恢复的判断标准[11]：尿量、血清肌酐恢复正常或血清肌酐虽未达正常水平，但出院前1周内患者不需要CRRT治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，通过中位数或常规分组转化为计数资料，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；入ICU需要行CRRT治疗的AKI的肿瘤患者肾功能恢复的影响因素采用Logistic回归分析；肾功能累计恢复率的比较采用Long-rank检验；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under the curve，AUC）评估独立危险因素预测肾功能院内恢复的效能；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 86例患者的基本特征和预后结果

共纳入86例肿瘤术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症患者，平均年龄61岁；男62例，女24例；消化系统肿瘤59例（食道癌10例、胃癌20例、结肠癌10例、肝胆癌10例、胰腺癌9例），肺癌10例，其余17例患者为其他类型的肿瘤（包括颅脑肿瘤3例、头颈肿瘤4例、妇科肿瘤10例）；术后病理诊断：肿瘤发生局部侵犯67例，远处转移19例；入室原因：急性肾功能不全47例，休克23例，呼吸衰竭16例；顺序性器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分（1～19）分，中位评分6分；简化急性生理学评分Ⅲ（simplified acute physiology scoreⅢ，SAPS Ⅲ）为49～109分，中位评分65分；CRRT开始时，53例（61.6%）患者因呼吸衰竭行机械通气治疗，49例（57.0%）患者出现休克症状，其中27例考虑感染相关，22例考虑低容量性相关；在CRRT治疗第1个24小时内尿量＜100 ml的患者44例，≥100 ml患者42例。本研究中，共38例患者肾功能在出院前获得了恢复，恢复时间1～21天，中位恢复时间6天，入ICU后7、14、21、28天肾功能恢复率分别为（29.1±4.9）%、（40.7±5.3）%、（44.2±5.4）%、（44.2±5.4）%；48例患者肾功能未恢复，其中35例因多脏器功能衰竭而死亡，其余13例出院后仍需要继续肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）。肿瘤状态并不影响患者28天肾功能恢复状况（P=0.448）。

2.2 术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复影响因素的单因素分析

不同性别、年龄、肿瘤类型、新辅助治疗情况、临床分期、入室原因、糖尿病情况、高血压情况、冠心病情况、入室时SOFA评分、器官衰竭个数、手术部位、手术时间、TnT水平、PCT水平、肌酐水平、BUN水平、WBC水平、Hb水平、PLT水平术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复率的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同入室时SAPSⅢ评分、CRRT开始时出现休克、CRRT开始时出现呼吸衰竭、BNP水平、ALB水平、CRRT开始24 h内尿量术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复率的比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.3 术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复影响因素的多因素分析

将单因素中差异有统计学意义的入室时SAPSⅢ评分、CRRT开始时出现休克、CRRT开始时出现呼吸衰竭、BNP水平、ALB水平、CRRT开始24 h内尿量作为自变量，术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复情况作为因变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，入室时SAPSⅢ评分≥65分、CRRT开始24 h内尿量＜100 ml是影响术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者院内肾功恢复的独立危险因素（P＜0.05）（表2）。入室时SAPSⅢ评分＜65分患者的28天肾功能恢复率为（60.4±7.1）%，明显高于入室时SAPSⅢ评分≥65分患者的（23.6±6.9）%，差异有统计学意义（P＜0.01）；CRRT开始24 h内尿量＜100 ml患者的28天肾功能恢复率为（19.0±6.1）%，明显低于CRRT开始24 h内尿量≥100 ml患者的（68.2±7.0）%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复影响因素的单因素分析

续表1

表2 术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者住院期间肾功能恢复影响因素的Logistic回归分析

2.4 入室时SAPSⅢ评分和CRRT开始后24 h内尿量对术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者肾功能恢复的预测价值

入室时SAPSⅢ评分＜65分预测患者院内肾功能恢复的AUC为0.725（95% CI：0.615～0.835），灵敏度和特异度分别为0.750和0.604；CRRT开始后24 h内尿量≥100 ml预测患者院内肾功能的恢复的AUC为0.908（95% CI：0.845～0.971），灵敏度和特异度分别为0.815和0.792。（图1、图2）

图1 入室时SAPSⅢ评分＜65分预测术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者院内肾功能恢复的ROC曲线

图2 CRRT开始24 h内尿量≥100 ml预测术后AKI- 3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者院内肾功能恢复的ROC曲线

3 讨论

AKI是各种外科手术围手术期常见的术后并发症之一，其发生机制可能使手术继发肾脏缺血、缺氧，肾髓质区域的肾单元受损，从而进一步发生急性肾小球坏死[12]。恶性肿瘤增加了AKI发生及死亡风险[13]，影响恶性肿瘤患者的预后[14]。自Burchardi[15]提出CRRT以来，CRRT已广泛应用于临床治疗，尤其对于少尿且血流动力学不稳定的AKI患者[16]。严重的AKI患者经CRRT治疗后，住院期间恢复肾功能可明显降低患者出院后死亡及慢性肾脏病的发生风险[17-18]。本研究主要探讨CRRT治疗对肿瘤术后AKI-3级患者早期肾功能恢复的影响。

研究显示，AKI肾功能恢复率为33%～90%[9,19-21]，本研究纳入患者住院期间肾功能恢复率为41.8%，差异主要由以下两方面原因造成[10]：①肾功能恢复的定义不一样，有些文献以尿量、血清肌酐或肌酐清除率来评价肾功能恢复状况，有些文献则以短期内是否继续需要肾脏替代治疗来评价；②评价肾功能恢复的患者不一样，有些文献主要评估生存患者肾功能恢复的状况，将死亡患者排除在外[22]，其院内肾功能恢复率则较高。本研究将院内死亡患者归纳为肾功能未恢复组，根据竞争风险函数模型[23]，可能会低估肾功能恢复率。

在既往的文献中关于晚期肿瘤患者行CRRT治疗是一个有争议的话题[24]，短期治疗费用高，中长期预后差，围手术期出现严重并发症严重影响了患者的生活质量及心理状态。本研究，肿瘤患者出现远处转移并不影响患者早期肾功能恢复，因此，晚期肿瘤患者出现AKI时，也应该积极治疗。

SAPSⅢ评分作为评价危重症症患者疾病严重程度的指标，评分越高病情越严重。既往研究显示，疾病越危重，肾功能恢复可能性越小[25-26]，这主要是因为CRRT治疗虽然能替代肾脏功能，但对其他脏器功能的作用较小，随病情进展，多数患者在肾功能恢复之前就因为多脏器功能衰竭而死亡。本研究结果与既往研究较一致，入室时SAPSⅢ评分≥65分是影响术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者院内肾功恢复的独立危险因素（P＜0.05），评分高的患者院内及28天肾功能恢复率均较低。ROC曲线显示，入室时SAPSⅢ评分＜65分预测患者院内肾功能恢复的AUC为0.725（95% CI：0.615～0.835），灵敏度、特异度分别为0.750和0.604，对预测肾功能的恢复具有较好的指导意义。因此，积极去除诱因，如控制感染、纠正休克、维持血流动力学稳定、保护肾及其他器官的灌注、重视器官支持治疗才有可能为重症AKI患者的肾功能恢复创造条件。

尿量作为评价肾功能的指标之一，可以用来明确AKI患者的分级，指导临床治疗[11]。有研究显示，少尿是肾功能恢复的独立危险因素[27]。本研究发现，CRRT开始24 h内尿量＜100 ml是影响术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症肿瘤患者院内肾功恢复的独立危险因素（P＜0.05）。Augustine等[28]研究发现，AKI行透析治疗的患者第1天尿量变化也是影响肾功能恢复的独立危险因素。Jung等[22]研究发现，持续24 h尿量少于0.5 ml/（kg·h）预测肾功能不恢复的特异度为66.7%，灵敏度为85.0%，与本研究较为一致。但需要警惕患者尿量除受肾功能影响外，还会受到患者的容量状态、循环状态及利尿剂使用情况的影响[29]，因此，对这些患者的尿量应进行综合评估而做出临床判断。

综上所述，肿瘤术后AKI-3级且需要行CRRT的危重症患者早期肾功能恢复率较低，入院时出现远处转移并不影响早期肾功能的恢复，也建议积极行CRRT治疗，疾病的危重程度及尿量情况影响肾功能的早期恢复。