双钢板与Y型钢板治疗肱骨髁间骨折疗效的Meta分析

张顶顶，涂振兴，郭元勋，陈洪全，刘文龙，孙晓新

(华北理工大学附属医院骨外科，河北 唐山 063000)

肱骨踝间骨折是上肢常见的一种关节内骨折，多由暴力损伤所致，且常常伴有粉碎性及关节面不整齐、软骨损伤等情况，处理较为困难[1]。目前临床多采用复位、再固定的方式予以治疗，但治疗方法存在一定的争议性。保守治疗无法恢复关节面解剖复位，易发生骨折再移位及骨折断端短缩、畸形，且不利于骨折愈合和恢复肘关节功能。因此，临床实践中多采用手术方式进行治疗，而双钢板与Y型钢板内固定是治疗肱骨髁间骨折常用的内固定方式，均有良好的治疗效果[2]。

目前对于治疗肱骨髁间骨折时选用双钢板还是Y型钢板内固定治疗，哪种固定技术更为科学有效仍没有达成一致意见，因此不同的研究得出的结论也不尽相同[1-2,5-15]。本文将使用Meta分析方法对双钢板和Y型钢板治疗肱骨髁间骨折的疗效进行汇总分析，以期更好地评价这两种方法治疗肱骨髁间骨折的疗效，更好地指导临床实践。

1 文献检索

1.1 文献检索策略以“双钢板”“Y型钢板”“肱骨骨折”为检索词检索中国知网、维普、万方数据库，检索式为“SU = '双钢板' OR TI = 'Y型钢板' OR TI % '肱骨骨折'”；以“Double steel plate” “Y type steel plate”“Humerus fracture”为检索词检索Pubmed、Embase和Cochrane Library数据库，检索式为“(Double steel plate[Title])or(Y type steel plate[Title])or(Humerus fracture[Title])”。收集截止2019年11月20日国内外公开发表的有关双钢板与Y型钢板治疗肱骨髁间骨折疗效对比的文献，查找并阅读原文。

1.2 文献检索步骤通过检索相关数据库，共计检索出797篇文献可能符合纳入标准，通过筛选重复文献、阅读题目及摘要、通读全文等步骤后共有13篇文献符合纳入标准，流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.3 文献纳入与排除标准纳入标准：(1)研究对象：明确肱骨髁间骨折患者；(2)研究设计：随机对照试验，包含明确随机分配方法以及未明确随机分配方法的研究；(3)干预措施：采用Y型钢板治疗；(4)结局指标：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间、术后并发症以及肘关节功能评分等。排除标准：(1)无对照的临床病例报告；(2)研究对象及干预措施不符合纳入标准的研究；(3)病理性骨折、陈旧性骨折的患者等。

1.4 数据提取和文献质量评估由两名骨科专业研究者(张顶顶、涂振兴)对检索收集到的文献进行数据提取并填写信息提取表，包括作者、发表杂志、年份、文章题目、文献类型、总人数及各组人数、干预措施、测量指标等，并采用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对纳入文献进行偏倚风险评价和文献质量评估。该量表包括6方面的评价条目：(1)随机分配方法；(2)分配方案隐藏；(3)盲法；(4)结果数据完整性；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚来源。

1.5 观察指标手术时间；术中出血量；骨折愈合时间；住院时间；术后并发症；肘关节功能评分。

1.6 统计学分析采用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件进行数据分析。输入数据时两人核对，减少偏倚。连续型变量资料采用加权均数差(WMD)、95%的置信区间(95%CI)作为效应尺度指标，二分类变量资料采用相对危险度(RR)、95%CI作为效应尺度指标。当P≥0.10，I2<50%时，纳入的研究具有同质性，采用固定效应模型分析；反之P<0.10，I2≥50%时，纳入的研究具有异质性，采用随机效应模型分析[3]。对待可能存在的发表偏倚，采用漏斗图等方法进行评估[4]。

2 结果

2.1 文献纳入情况总共911名肱骨髁间骨折患者纳入本研究，其中双钢板组461例，Y型钢板组450例。纳入文献的基本情况见表1。

表1 纳入文献的基本情况

2.2 纳入文献的质量评价随机对照试验采用“Cochrane协作网偏倚风险评估标准”对纳入的13篇研究进行质量评价，纳入的研究各种偏倚所占比例见图2、纳入研究质量评价及风险评估见图3。

图2 纳入研究各种偏倚所占比例

图3 纳入研究质量评价及风险评估

2.3 手术时间共有7篇研究报道了两种治疗方式的手术时间情况。异质性检验χ2=1.85，P=0.93，I2=0%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，两组手术时间的对比差异无统计学意义(P=0.97)，见图4。

图4 两种术式手术时间比较

2.4 术中出血量共有6篇研究报道了术中出血量的比较。异质性检验χ2=2.40，P=0.79，I2=0%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两种术式术中出血量的对比差异无统计学意义(P=0.73)，见图5。

图5 两种术式术中出血量比较

2.5 骨折愈合时间有5篇文献报道了两种治疗方式的骨折愈合时间情况。异质性检验提示χ2=0.40，P=0.98，I2=0%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两种术式骨折愈合时间对比差异有统计学意义[MD=-11.06，95%CI：(-16.24，-5.87)，P<0.0001]，见图6。

图6 两种术式骨折愈合时间比较

2.6 住院时间共有3篇研究涉及了术中出血量的比较。异质性检验χ2=0.01，P=0.99，I2=0%，表明各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两种治疗方式住院时间的对比差异无统计学意义(P=0.67)，见图7。

图7 两种术式住院时间比较

2.7 术后并发症有7篇研究报道了两种治疗方式的术后并发症对比情况。异质性检验提示χ2=3.51，P=0.74，I2=0%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两种术式骨折愈合时间对比差异有统计学意义[MD=0.34，95%CI：(0.21，0.55)，P<0.0001]，见图8。

图8 两种术式术后并发症比较

2.8 肘关节功能评分13篇研究均报道了肘关节功能评分的情况，但屈任伸等[6]的肘关节功能评分是自己规定的的，李兴邦等[11]和吕志刚等[13]的评分只比较了术后1年和3年评分的对比而没有给出评分为优良的例数，故无法进行合并分析。本次研究针对剩余10篇文献进行Meta分析。异质性检验提示χ2=10.89，P=0.28，I2=17%，表明各研究间具有同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，两种术式骨折愈合时间对比差异有统计学意义[MD=1.34，95%CI：(1.23，1.47)，P<0.0001]，见图9。

图9 两种术式肘关节功能评分比较

2.9 两种术式骨折愈合时间、术后并发症和肘关节功能评分比较漏斗图显示两种术式骨折愈合时间较为对称，可能存在较大偏倚；术后并发症大致对称，可能有少量发表偏倚；肘关节功能评分方面左右分布较为对称，可能不存在显著发表偏倚，见图10、图11、图12。

图10 两种术式骨折愈合时间比较

图11 两种术式术后并发症比较

图12 两种术式肘关节功能评分比较

3 讨论

本次Meta分析对13篇研究汇总分析发现双钢板组与Y型钢板组在手术时间、术中出血量和住院时间的差异无统计学意义，二者治疗肱骨髁间骨折时均能取得预期效果，这与这与吕志刚等[13]、汪文录等[10]的研究结果一致。在骨折愈合时间方面两种内固定方式有统计学差异，双钢板组少于Y型钢板组。吴亚乐等[15]认为其原因在于双钢板将内侧钢板置于内侧柱内缘，外侧钢板置于外侧柱后缘从而起到良好的固定作用，而且早期可进行功能锻炼促进了关节功能的恢复。此外，关于双钢板如何放置最佳，田建等[16]认为AO原则中提倡的双钢板固定法互成垂直放置于肱骨外侧柱和内侧柱，其固定的刚度和抗疲劳度最强。黄雷等[17]认为双钢板呈“八”字形也可获得较好的固定效果，操作更加简单的同时也减少对软组织的剥离，同样有利于关节功能康复。

两种手术方式在术后并发症以及肘关节功能评分方面存在统计学意义，双钢板组优于Y型钢板组。这与杜凯等[2]研究结果一致。其原因可能在于Y 型钢板内固定需进行对塑型要求更高，增加了手术时间；且Y 型钢板适用于无明显粉碎的规则的肱骨髁间骨折，但无法加压固定粉碎性骨折[18]；Y型钢板放置于肱骨远端背侧，固定强度较小，不利于术后肘关节功能恢复；此外，Y型钢板分叉角度不完全吻合肱骨远端的解剖结构，易遮挡鹰嘴窝，影响术后功能锻炼。双钢板组较之则表现出灵活多变的结构特点，且可用螺钉多角度加压固定，有利于术后早期进行关节功能康复锻炼，减少并发症的发生率[19]。而且，Eralp等[20]对17例肱骨髁间骨折患者使用双重建钢板固定，愈合后伸直丢失平均19.8°，肘关节屈曲范围平均为125.3°，Jupiter评分为优、良的占到15例，认为双重建钢板与肱骨远端骨结构吻合，对内外侧柱重建效果满意。Yang等[21]对17例患者肱骨外侧柱用“J”型钢板固定，内侧柱有选择地用重建钢板，获得很好的效果。以上佐证均体现出双钢板在治疗肱骨髁间骨折中所拥有的独特优势，能够获得很好的治疗效果[22]。而对于双钢板采用垂直还是平行的方法放置对于骨折的治疗更好，国内外一些学者[23]认为两种方法均能取得比较满意的效果，也有学者[24]认为二者在均取得良好治疗效果的同时，平行双钢板在减少并发症方面更占优势，本文不再赘述。

本次研究所采用的部分文献的临床数据不充分，提取的有效数据数量有限，随访时间有一定的差异等，在一定程度上影响统计结果，可能会对Meta分析结果产生影响。同时，不同手术操作者之间的技术水平差异大，对统计结果也有一定的影响，因此临床异质性可能偏大。尽管本次Meta分析利用计算机进行全面充分的文献搜索，仍无法排除发表偏倚的存在。虽然在研究过程中使用“Cochrane协作网偏倚风险评估标准”对纳入文献进行偏倚风险性评估，受纳入文献数量及质量等方面所限，研究结果也会出现偏差。上述结论仍需要临床实践中更多高水平、大样本的研究论证，从而得出更加可靠的结论。

综上所述，双钢板组比Y型钢板组具有更好的肘关节功能评分，更少的骨折愈合时间以及较少的术后并发症。同时，在进行临床手术时，面对肱骨髁间骨折患者，具体采用哪种手术方式，应在综合患者身体状况、家庭经济条件和术后期望值等方面后，选择最合适的手术方案以达到最优的手术效果。