无托槽隐形矫治技术中邻面去釉后患龋率的临床研究

陈瑞君，马兆乾，刘俊

（北京大兴兴业口腔医院 正畸科，北京 102600）

0 引言

近年来，随着无托槽隐形矫治技术在我国快速发展，在隐形矫治中常用的邻面去釉也逐渐被广大正畸医生和全科医生接受。目前，邻面去釉技术被广发应用在轻、中度牙列拥挤的矫治、Bolton比不调的改善，以及成人矫治后解决“黑三角”等问题的解决。但是，仍有很多患者甚至医护人员对邻面去釉是否会引起龋坏持怀疑态度。本文作者选择了80例佩戴隐形矫治器，符合邻面去釉适应症，且已经接受这项治疗的患者作为研究对象，同时选取46例佩戴隐形矫治器，但是不进行邻面去釉的患者作为对照组，进行为期一年的临床新患龋齿追踪检查，发现，去釉组比非去釉组龋齿发生率高，且去釉后6个月龋发生率最高，且新患龋齿比率女性明显高于男性。

1 材料与方法

1.1 研究对象。2018年10月至2019年10月，以在北京大兴兴业口腔医院就诊的接受无托槽隐形矫治成年患者患者为本次研究对象。病例纳入标准为：①同意并自愿使用无托槽隐形矫治器进行牙齿矫正；②符合无托槽隐形矫治适应症；③18岁以上；④口腔卫生良好，有邻面清洁习惯；⑤去釉牙面未患龋。根据以上纳入标准选取80例已接受隐形矫治邻面去釉患者（去釉组），其中女63名，男17名，年龄19-56岁，平均30.2岁。对照组也符合以上5项标准，但不进行邻面去釉，根据以上标准选取46名患者，其中女38名，男8名，年龄19-42岁，平均29.0岁。两组间资料差异有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料：EAB型无托槽隐形矫治器[北京时代天使生物科技有限公司，医疗器械产品注册证：京药监（准）字2006第2630260号]；高露洁多乐氟氟化钠护齿剂（口腔用）50 mg/mL，注册号：国楔注进20152633181，产品标准号：YZB/UK 0217-2014；松风邻面抛光纱条（无柄），注册号：国食药监械（进）字2012第1632528号，进口产品标准号：YZB/JAP 2949-2012 研磨材料；道邦电镀金刚石车针 注册号：沪械注准 20172550025；Ormco正畸分牙圈，注册号：国械注进20162634128，产品标准号：国械注进20162634128，规格型号：640-0080。

1.2.2 矫治设计：①应用无托槽隐形矫治器；②根据治疗需要进行邻面去釉治疗，去釉量在0.2-0.5 mm；③在邻面去釉后3个月、6个月、12个月，应用探诊、温度测试检查去釉牙面龋齿发生情况。

1.2.3 去釉过程：分牙后，应用去釉纱条或钨钢去釉车针，在指定牙位按照预先设计好的去釉量进行邻面去釉，去釉结束后应用单面抛光纱条抛光，涂布多乐氟防龋试剂。

1.2.4 检测过程：利用视诊、探诊、温度测试、x-ray放射检查等龋检验方法，诊断去釉牙面是否发生龋坏。

1.3 随访指标。对去釉组和对照组分别在治疗后3个月、6个月、12个月进行新发龋齿检查。比较佩戴隐形矫治器患者邻面去釉后3个月、6个月、12个月去釉牙面新发龋坏人数，并计算去釉组新发龋坏占不同性别百分比。

1.4 数据处理。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计数资料，以%表示，采用χ2检验。假设检验标准为P=0.05，小于该值时表示存在统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗后不同时间龋齿发生数量。去釉组在带上隐形矫治器并进行邻面去釉后6个月新发3例龋坏，发生率3.8%，对照组戴上隐形矫治器后3个月、6个月、12个月观察，均为发现新发龋坏病例。去釉组去釉后6个月比非去釉组龋齿发生率高，见表1。

2.2 去釉组新发龋坏数占不同性别百分比值。去釉组新患龋率女性高于男性（4.4%vs0%），见表2。

表1 各组治疗后不同时间龋齿发生数量[n（%）]

表2 去釉组新发龋坏数占不同性别百分比值[n（%）]

3 讨论

邻面去釉虽然已经被广大正畸医生所接受，但是这项操作是否会引起牙齿敏感，导致去釉的牙面龋易感性增加，患者非常关切，但是学术界一致存在争论。体外研究表明，去釉后，牙面留有显微镜下可见的微小刻痕，即使经过精细抛光也无法完全消除，是日后龋病发生发展的主要原因[1]。通常釉质表面比较坚硬，为无釉柱釉质，与其下层釉柱釉质相比，含有较多的矿物质和较少的水分。釉质表面被磨除后，其下层的釉柱暴露在口腔环境中，使牙齿表面对菌斑中有机酸的抵抗力下降，可能增加釉质脱矿的风险[2]。但是，随着近年来成人正畸治疗需求不断增加，邻面去釉这项技术的临床需求也不断提高，邻面去釉是否会增加牙齿过敏的发生率和龋易感性，受到正畸医生和广大患者的普遍关注。

本次研究中通过数据观察可知：去釉组组患龋率明显高于对照组，除了邻面去釉操作的原因，可能还由于对照组多为关闭间隙或拔牙病例，拥挤量小或牙齿稀疏，牙齿排列情况不利于食物残渣聚集和菌斑附着。相反，去釉组为轻中度拥挤病例，牙齿排列紧密，治疗初期拥挤并未完全解除，口腔内制龋环境尚存，不利于自洁和机械清洁。另外，新患龋率女性高于男性，可能由于女性牙釉质厚度比男性薄，在去釉量相同的情况下，女性去釉后剩余牙釉质厚度相应地较男性薄，对细菌和酸性环境的抵抗力相应下降，增加了患龋风险。

笔者认为，邻面去釉技术具有解剖生理基础。牙齿邻面存在正常的生理磨耗[3]，有报道在中国直立人牙齿化石中观察到牙齿邻面磨耗[4]。随着食物逐渐精细，牙齿自身邻面磨耗逐渐消失，但是牙列近中移动的趋势并没有消失，因此，这很可能是很多中老年患者随着年龄增长，下前牙逐渐拥挤，并且拥挤度随时间推移而增加主要原因之一。邻面去釉技术通过医生的临床操作，去除前牙区，尤其是下前牙因邻面磨耗不足而产生的牙列拥挤，再通过矫治力排齐牙齿，有助于增强口腔自洁作用，减少菌斑堆积，对于龋齿、牙龈炎都有一定程度的预防作用。有报道称邻面去釉可作为牙周病错颌患者获得间隙的首要选择，具有改善牙龈美观；保留相对健康的牙，延长牙颌系统的使用寿命；简化矫治机制，缩短疗程；临床操作简便等优点[5]。

邻面去釉也是调整Bolton指数不调的最佳手段。Bolton指数表示上下颌前牙、全牙量之间的协调关系，是正畸治疗诊断和方案设计的常规分析项目之一。通过Bolton指数的测算分析患者是否存在牙量不调，对矫治后咬合关系的预判也起到一定的辅助作用[6]。拔牙病例当每个象限拔除一颗前磨牙后，Bolton指数也会相应改变。拔牙模式不同，对Bolton指数的影响也不尽相同。无论哪种拔牙模式，都可能引起Bolton指数的改变[7]。因此，常规性拔牙设计后，仍有3%-12%的病例上下牙量的不协调大于3 mm[8]。因此，在设计拔牙病例时，也应充分考虑到治疗后Bolton指数改变和邻面去釉的必要性。不同地区、性别、民族之间Bolton比也存在差异明显差异，因此不同地区成年人个别正常颌Bolton指数范围的研究可对正畸临床治疗提供重要的参考依据[9-13]。

邻面去釉属于一种有创性治疗，不作为正畸治疗的首选方法。但是对于患有牙周病并接受正畸治疗的患者，邻面去釉具有改善牙龈美观；保留相对健康牙齿；简化矫治机制、缩短疗程；临床操作简单等优势[14]。有报道称，使用邻面去釉法消除牙周炎患者牙龈黑三角，相对于牙周健康的患者来说，更容易导致牙槽骨再吸收。因此，牙周炎患者使用邻面去釉消除牙龈黑三角时，应使用轻力，而不是迅速关闭间隙，对预防牙槽骨再吸收有积极意义。对于牙周炎患者出现较大的牙龈黑三角时，有些不一定因为牙冠形态所致，对去釉需要谨慎[15]。

不同个体、不同牙位邻面去釉量不同。理想状态下，我们应该以每一颗牙齿近远中邻面牙釉质厚度的精确数据作为指导进行邻面去釉，但目前还没有精确的国人邻面牙釉质厚度数据作参考，唯一肯定的是，从切牙到磨牙牙釉质厚度逐渐增加[16]。工作中应根据患者实际牙齿大小和牙釉质厚度，因人而异、因牙而异设计邻面去釉的量。需要注意的是，下前牙区牙釉质最薄，女性较男性牙釉质薄，因此，对于某些患者，下前牙区0.25 mm去釉量过多，应酌情减少去釉量[17],而后牙区可适当增大[18]。治疗过程中每一个牙位去釉量应当准确记录，在重启时需要考虑该牙位已去除釉质厚度，以此为前提设计二次或者多次去釉量，保证剩余牙釉质厚度满足健康要求。

同时，对单颗牙或邻面接触区拥挤不齐的牙齿，去釉前需要分牙，保证良好的视野和充足的操作空间。去釉结束后应进行邻面修整，维持牙齿原有邻面外形和邻面接触区形态，并且进行细致的邻面抛光[19-20]和涂氟，有利于去釉牙面的牙釉质再矿化。最后，对患者的健康宣教必不可少，除了餐后刷牙，邻面清洁工具如牙线、间隙刷的使用，对预防邻面龋也起到良好的辅助作用[21]。