不同术式治疗剖宫产瘢痕妊娠临床结局及并发症

马运娥 蒋鸿晶

1.山东省滕州市妇幼保健院(277599)；2.山东省滕州市中心人民医院

子宫瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产术后瘢痕常见且严重的并发症，手术是标准治疗方法[1]。目前临床常用子宫动脉栓塞联合宫腔镜病灶切除术、宫腔镜清宫术及腹腔镜手术等[2]，根据患者病情及CSP分型选择合适手术方式。随着有生育要求的CSP患者增多，手术后再妊娠结局成为临床关注重点，但目前3种手术方式对CSP治疗后再妊娠结局的影响研究较少。因此本研究观察不同治疗方式对CSP妊娠结局及围产期结局影响。

1 资料与方法

1.1 患者资料

回顾性收集本院2016年8月30日—2018年8月30日收治的CSP患者临床资料102例。选取标准：可获得随访；无治疗中断；临床病历资料完整；符合CSP诊断标准：参考2016年CSP诊断共识[3]；患者知晓研究并自愿参加；交流无障碍。排除标准：合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎症等疾病；合并严重肝脏、肾脏、心脏及脑等基础疾病者；术前感染、自身免疫性疾病、精神疾病者；合并恶性肿瘤。年龄(32.9±3.3)岁(23～38岁)，剖宫产(1.4±0.4)次，停经(56.9±7.1)d，流产史22例；根据参考文献[4]CSP分型为Ⅰ型29例、Ⅱ型31例、Ⅲ型42例；因人工流产后出血入院治疗11例(孕囊直径参考流产前超声检查)。按不同治疗方式分组，子宫动脉栓塞联合宫腔镜病灶切除术40例为联合治疗组，宫腔镜病灶切除术32例为宫腔镜组，腹腔镜治疗(腹腔镜下病灶切除加瘢痕修复)30例为腹腔镜组。本研究经过本院伦理委员会批准且获得患者同意并签署知情同意书。

1.2 方法

按本院常规手术流程进行手术操作，手术均由同一外科团队操作。联合术组术前行子宫动脉栓塞术防止出血，在超声引导下行宫腔镜病灶切除术，术中严格止血，检查是否残留病灶组织，预防子宫穿孔及破裂。宫腔镜组在超声引导下行宫腔镜病灶切除术。腹腔镜组接受腹腔镜手术，暴露子宫前壁下段，观察妊娠组织，打开后腹膜，将双侧子宫动脉结扎，于子宫前壁下段注射垂体后叶素，行负压吸宫。采用超声刀将子宫瘢痕部位肌层打开，切除瘢痕组织，缝合子宫及腹膜。术后每3个月随访1次，观察患者妊娠、流产及妊娠结局，随访截止时间2019年5月30日。自然妊娠率定义为自然妊娠病例或未避孕病例，再次CSP发生比例为再次CSP发生病例/总再次妊娠病例。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 3组临床资料比较

3组年龄、停经天数、剖宫产次数、距离上次剖宫产时间、流产史等无差异(P>0.05)；各组胚囊直径、CSP分型有差异(P<0.05)，宫腔镜组胚囊直径小于另外两组，腹腔镜组以Ⅲ型CSP患者为主，宫腔镜组以Ⅰ型CSP为主，联合术组以Ⅱ型CSP为主。见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 手术情况

联合组术中发生1例子宫穿孔转为开腹妊娠病灶切除、子宫修复加绝育术，1例大出血转为开腹手术。腹腔镜组发生1例子宫穿孔转开腹妊娠病灶切除加子宫修复术。3组手术时间、术中出血量有差异，腹腔镜组手术时间、术中出血量及总并发症发生率高于另外两组(P<0.05)。3组术后持续出血时间、中转开腹手术、子宫穿孔发生率、大出血发生率、术后感染发生率无差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组手术情况比较

2.3 随访期间自然妊娠情况

术后出现闭经联合术组2例、宫腔镜组1例、腹腔镜组1例。60例有生育要求(联合术组22例、宫腔镜组20例、腹腔镜组18例)，随访中位时间19个月；随访期间39例妇女45次妊娠，自然妊娠率65.0%。自然妊娠率分别为联合术组68.2%(15/22)、宫腔镜组70.0%(14/20)、腹腔镜组55.6%(10/18)，3组无差异(P>0.05)。

2.4 再次CSP发生情况

随访期间，再次CSP发生7例，其中联合组3例(3/15)、宫腔镜组3例(3/14)、腹腔镜组1例(1/10)，3组无差异(P>0.05)； Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型2例，2例在超声引导下行清宫术，2例接受宫腔镜下病灶切除，3例腹腔镜下病灶清除联合瘢痕修复，7例均治愈。

2.5 妊娠产妇围产期结局

联合术组自然妊娠15例中，自然流产2例，因再次CSP终止妊娠3例，孕30周因“死胎、子痫前期”终止妊娠1例，成功分娩9例(9/15)，其中1例胎儿为低出生体质量儿。宫腔镜组自然妊娠14例中，自然流产1例，因再次CSP终止妊娠3例，患者要求人工流产1例，成功分娩9例(9/14)，其中1例胎儿为早产儿，1例母亲合并妊娠高血压。腹腔镜组自然妊娠10例中，自然流产2例，因再次CSP终止妊娠1例，7例成功分娩(7/10)，1例胎儿为低出生体质量儿。3组成功分娩率无差异(P>0.05)。3组成功分娩产妇均未发生胎盘植入、产后出血、胎盘前置，新生儿体质量为3578±457g，Apgar评分为8～10分。

3 讨论

调查显示，在2008-2014年我国剖宫产率呈增高趋势[5]。剖宫产术后子宫瘢痕可降低胚胎着床率，增加多胎妊娠发生率、流产率及CSP发生率[2]。由于CSP发生率低，临床较少见，对CSP治疗方式及远期结局研究较少。2016年中华医学会根据瘢痕处子宫肌层厚度及CSP位置将CSP分型，妊娠囊和膀胱间子宫肌层较薄甚至缺失(≤3mm)，宫腔镜不易切除妊娠组织，且易发生子宫肌层穿孔等严重并发症，选择腹腔镜手术治疗Ⅲ型患者或胚囊直径较大易发生并发症者，而Ⅰ型子宫肌层厚度>3mm和一些胚囊直径较小的Ⅱ型患者，适合宫腔镜手术[6]。本研究中宫腔镜组胚囊直径更小，腹腔镜组以Ⅲ型CSP患者为主，宫腔镜组以Ⅰ型CSP为主，联合术组以Ⅱ型CSP为主，符合相关标准。

在本研究中，3组手术成功率均较高，但腹腔镜组手术时间和术中出血量较多且并发症总发生率也略高，可能与该组患者胚囊直径较大、操作复杂且易出血有关， 1例中转开腹后手术成功，且感染及出血均在治疗后控制良好。既往研究显示，腹腔镜手术和宫腔镜手术治疗CSP效果良好[7]。

在远期随访结果中，有生育要求的CSP患者总自然妊娠率(65.0%)低于既往研究(78.6%)[8]，可能与纳入病例数、CSP分型、随访时间、手术治疗方法差异有关。魏丽坤等[9]研究中，14例宫腔镜手术后自然妊娠10例，与本研究差异不大。本研究再次CSP发生率为17.9%，提示CSP手术治疗后再次CSP发生率均较高，应引起临床医生重视。3组成功分娩率均在60.0%以上，提示手术治疗后再次妊娠成功分娩效果良好。3组患者自然妊娠率、再次CSP发生率及成功分娩率均未见差异，且围产期结局满意，证实3种手术方法治疗CSP后妊娠及围产期结局良好，与魏丽坤等[9]研究相符。

综上，临床中3种手术治疗CSP均具有较好的自然妊娠率、成功分娩率及围产期结局。腹腔镜手术适用于Ⅲ型及胚囊直径较大CSP患者，并发症发生率稍高，应引起临床重视并加以预防。