降钙素原和C反应蛋白在评估脓毒症急性肺损伤病情严重程度及预后中的临床意义*

罗成玲，邓欣雨，杜先智，何 婧

(1.重庆医科大学附属第三医院呼吸疾病中心，重庆 401120；2.重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科，重庆 400010)

脓毒症是各种感染引发的全身炎性反应，持续的炎症级联反应可引起机体多器官功能不全，严重者甚至危及生命[1]。虽然近年来相关研究已对脓毒症的发生和进展机制进行了深入探讨，但脓毒症仍然是威胁患者生命的重要疾病，尤其是对于合并急性器官损伤的患者，其病死率更高[2]。脓毒症引发的急性肺损伤是脓毒症最主要的合并症之一，具有病情进展迅速、病死率极高等特点[3]，早期针对病情进行有效评估，可改善其预后。有研究证实，降钙素原(PCT)作为检测感染性疾病的有效指标，对于感染性疾病(如脓毒症)的早期诊断及预后评估具有较高的灵敏度[4]。然而，有关外周血PCT在不同严重程度脓毒症急性肺损伤患者中的变化情况的研究，目前少有报道。脓毒症急性肺损伤是一种病情复杂多变的疾病，临床单一的检测指标往往存在一定的局限性，其灵敏度或特异度偏低，联合检测已成为诊断该类疾病的重要手段。本研究通过检测脓毒症急性肺损伤患者外周PCT和C反应蛋白(CRP)水平的变化，评估其在脓毒症急性肺损伤患者病情严重程度及预后中的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2019年1月重庆医科大学附属第三医院和第二医院收治的320例脓毒症急性肺损伤患者作为研究对象，其中男185例，女135例；年龄25～79岁，中位年龄50.8岁。所有患者均满足脓毒症与感染性休克国际共识指南及脓毒症急性肺损伤诊断标准[5]。排除标准：合并自身免疫系统疾病的患者；存在严重慢性疾病的患者；近期(3个月内)使用免疫抑制剂的患者。根据急性生理学与慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分标准[6]，将入选患者按病情严重程度分为低危组(APACHE Ⅱ评分<10分)125例，中危组(APACHE Ⅱ评分10～20分)110例，高危组(APACHE Ⅱ评分>20分)85例。根据患者临床预后情况分为存活组(275例)和死亡组(45例)。

1.2治疗方法 入院后完善患者APACHE Ⅱ评分，收集患者一般临床资料，参照脓毒症国际治疗指南标准给予脓毒症集束化治疗，包括抗感染、液体复苏、强化胰岛素、营养及呼吸支持等，必要时给予小剂量糖皮质激素及连续性血液净化治疗。

1.3检测方法 抽取患者静脉血8 mL，离心后，采用ELISA测定患者外周血PCT水平；CRP采用快速免疫比浊法检测；WBC计数采用全自动血细胞分析仪检测。

2 结 果

2.1各组临床资料及相关生化指标检测结果比较 各组年龄、性别及感染病因等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组PCT、CRP水平及APACHE Ⅱ评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，随着病情严重程度增加，上述指标均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。中危组和高危组WBC计数明显高于低危组，差异有统计学意义(P<0.05)，但中危组和高危组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组临床资料及相关生化指标检测结果比较

2.2不同预后组间PCT、CRP水平及APACHE Ⅱ评分比较 与存活组比较，死亡组外周血PCT、CRP水平及APACHE Ⅱ评分均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同预后组间PCT、CRP水平及APACHE Ⅱ评分比较

2.3相关性分析 Pearson相关分析显示，脓毒症急性肺损伤患者外周血PCT、CRP水平与APACHE Ⅱ评分均呈正相关(r=0.70、0.74，P<0.001)，见图1。

图1 脓毒症急性肺损伤患者外周血PCT、CRP水平与APACHE Ⅱ评分的相关性

图2 外周血PCT、CRP分别及联合检测诊断的ROC曲线

2.4外周血PCT、CRP单独及联合检测的诊断价值 以PCT 1.45 ng/mL为截断值诊断脓毒症急性肺损伤预后不佳的灵敏度和特异度分别为68.0%和72.3%，AUC为0.800(95%CI：0.701～0.898)。以CRP 28.62 μg/mL为截断值诊断脓毒症急性肺损伤预后不佳的灵敏度和特异度分别为70.8%和64.5%，AUC为0.724(95%CI：0.601～0.846)。PCT和CRP联合检测诊断脓毒症肺损伤预后不佳的灵敏度和特异度分别为83.9%和77.8%，AUC为0.857(95%CI：0.779～0.928)，图2、表3。

表3 外周血PCT、CRP单独及联合检测评估脓毒症急性肺损伤预后不佳的ROC曲线分析

3 讨 论

脓毒症是临床常见疾病，近年来，其发病率及病死率呈逐年升高趋势，特别是对于合并急性器官损伤的患者，其病死率更高。有研究显示，脓毒症诱发的急性肺损伤是导致患者死亡的重要原因[7]。虽然相关研究已对脓毒症急性肺损伤的发病机制进行了深入探讨与研究，但其发病率和病死率仍然较高，已成为临床亟待解决的重要问题，特别是同时发生了重要脏器损伤的患者，其病死率可进一步升高。脓毒症可造成多器官功能损伤，包括心、肝、肺、肾等。相关研究显示，炎性反应是脓毒症发生、发展的重要病理生理基础，传统的生化标志物(如PCT、CRP及WBC等指标)对脓毒症的早期诊断及预后评估有一定临床应用价值[8]，但对于脓毒症急性肺损伤患者病情及预后评估还有待阐明。

相关研究显示，炎性反应在脓毒症的发生和发展中起重要作用，PCT作为降钙素原前体，在脓毒症患者外周血中可明显升高，一方面其可有效反映机体炎症程度，另一方面其升高水平可反映病情的严重程度及预后[9]。在真菌或寄生虫感染疾病中，PCT水平也有所升高，细菌感染时，其升高更明显，但病毒感染时，PCT水平无明显变化[10]。因此，PCT可用于细菌感染和病毒感染的鉴别诊断。脓毒症急性肺损伤作为细菌感染的疾病之一，PCT是否可用于脓毒症急性肺损伤病情及预后评估，目前尚少有报道。本研究检测了脓毒症急性肺损伤患者PCT水平，结果显示，外周血PCT水平及APACHE Ⅱ评分随病情严重程度增加而明显升高。外周血PCT水平与APACHE Ⅱ评分呈正相关，表明外周血PCT水平在一定程度上可用于脓毒症急性肺损伤病情严重程度的评估。相关研究显示，脓毒症急性肺损伤患者易并发多器官功能损伤，早期针对性治疗是降低病死率，改善预后的关键[11]。本研究结果显示，与存活组比较，脓毒症急性肺损伤死亡组患者外周血PCT水平明显升高。ROC曲线分析显示，外周血PCT水平对于评估脓毒症急性肺损伤患者预后不佳的特异度较高，但灵敏度欠佳。脓毒症急性肺损伤是一种病情复杂多变的疾病，常需多项指标联合检测进行诊断，单一检测指标常导致诊断灵敏度或特异度受到局限[12]。CRP作为机体炎性反应的急性期指标，在感染性疾病中，其水平可明显升高，已应用于脓毒症患者的临床诊断及预后评估[13]。外周血PCT和CRP水平与脓毒症急性肺损伤患者的不同病理生理状态有关，二者联合检测对于评估脓毒症急性肺损伤患者病情与预后的准确度更高。不同病情严重程度及预后水平患者外周血CRP水平检测结果显示，病情越重和预后不佳的患者外周血CRP水平越高，表明CRP可能与脓毒症急性肺损伤患者病情严重程度及预后有关。为更有效判断CRP对患者预后的评估价值，ROC曲线分析显示，CRP评估脓毒症急性肺损伤患者预后不佳的灵敏度较PCT高，但特异度稍差。如何提高对脓毒症急性肺损伤患者病情严重程度及预后评估的准确度，联合检测是其重要方法之一。通过对PCT、CRP进行联合检测，ROC曲线下面积较大，其诊断的真实性及价值较单一指标检测明显提高，灵敏度和特异度分别为83.9%和77.8%，明显高于PCT(68.0%和72.3%)和CRP(70.8%和64.5%)。但本研究还存在以下局限性：(1)纳入的样本量偏少，同时存在部分未被纳入的脓毒症急性肺损伤患者，可能导致一定的偏倚。(2)未对患者远期预后进行分析并比较远期预后的差异。因此，需进一步扩大样本量，采取多中心联合方式对PCT联合CRP在脓毒症急性肺损伤病情严重程度及预后的评估方面进行进一步研究。

4 结 论

综上所述，PCT联合CRP检测对评估脓毒症急性肺损伤患者病情严重程度及预后有较高的灵敏度和特异度，可作为脓毒症急性肺损伤患者病情严重程度及预后评估的新型生化标志物。