妊娠晚期孕妇B族链球菌感染状况及其对妊娠结局的影响*

颜 巍，赵巧燕，王凌云，姚文娟

(南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中医药研究院检验科,江苏南京 210028)

B族链球菌(GBS)是一种细菌，因细胞壁中多糖物质属于抗原构造分类中的B族而得名GBS，又称无乳链球菌，是一种条件致病菌，也是一种正常定植于妇女生殖道及消化道下端的革兰阳性球菌。近年来有研究表明，GBS可引起孕产妇及新生儿严重感染，导致不良妊娠结局发生[1-3]，故GBS的筛查及预防也逐渐得到临床的重视。本研究选取在南京中医药大学附属中西医结合医院产科门诊自愿接受检查且均已在南京中医药大学附属中西医结合医院住院终止妊娠的单胎孕妇作为研究对象，对这部分病例进行回顾性统计分析，了解GBS的感染率及其对妊娠结局的影响，为临床医生对阳性患者采取必要的干预措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取南京中医药大学附属中西医结合医院2017年12月至2018年12月在产科门诊自愿接受检查的830例孕妇作为研究对象，接受GBS检查的孕周均为35～37周，且均为单胎妊娠。采用荧光定量聚合酶链反应(PCR)进行GBS检测，其中GBS阳性86例，阴性744例。GBS阳性组孕妇年龄19～40岁，平均(29.7±4.5)岁；初产妇38例，经产妇48例。GBS阴性组孕妇年龄18～44岁，平均(29.2±4.2)岁；初产妇423例，经产妇321例。两组孕妇基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。GBS阳性组孕妇入院时体温(36.62±0.25)℃，GBS阴性组(36.53±0.38)℃，两组孕妇入院时体温比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2仪器与试剂 仪器为德国罗氏公司Cobas z480实时荧光定量PCR分析仪。试剂盒由上海之江生物科技股份有限公司提供，注册证号为国械注准20173403276。

1.3方法

1.3.1标本采集 阴道分泌物采集前24 h内禁止性交、盆浴、阴道灌洗和局部上药等，用无菌棉拭子从阴道深部或穹窿后部、宫颈管口处旋转取样，将棉拭子放入无菌玻璃管中，密封送检。若不能立即检测可置2～8 ℃冰箱保存7 d，长期保存应置于-20 ℃以下保存，避免反复冻融。

1.3.2标本检测 (1)标本处理。在标本试管中加入1 mL无菌生理盐水，充分振荡摇匀，制成标本悬液，取出全部标本转至1.5 mL离心管中(如分泌物较多，只取0.2 mL)，13 000 r/min离心5 min，弃上清液，沉淀加入1 mL无菌生理盐水振荡混匀，13 000 r/min离心5 min，再重复洗涤1次。取阴性对照品、阳性对照品各100 μL和待测沉淀，分别加入100 μL核酸提取液，充分混匀，99 ℃干浴或水浴10 min，然后以13 000 r/min离心10 min，取上清液4 μL用于 PCR扩增。(2)试剂配制。取36 μL GBS核酸荧光PCR检测混合液与n份0.4 μL酶，包括Taq和尿嘧啶糖苷酶(UNG),振荡混匀，3 000 r/min离心10 s。(3)加样及PCR扩增。取配制好的试剂混合液36 μL分别置于PCR反应管中，将待测标本和阴、阳性对照的核酸提取产物各4 μL分别加入PCR反应管中，盖好管盖后立即进行PCR扩增。扩增条件：37 ℃ 2 min，94 ℃ 2 min，93 ℃ 15 s，60 ℃ 60 s，40个循环。单点荧光检测为60 ℃。(4)条件设定和结果判断。 取6个循环到样品阈值前3个循环为基线，阈值设定原则以阈值线刚好超过正常阴性对照品检测荧光曲线的最高点，即以阴性对照Ct≤38或“Undetermined”为准。质控标准的阴性和阳性对照同时满足2个条件：阴性对照(FAM，一种TaqMan探针羧基荧光素)Ct值≤38或“Undetermined”；阳性对照(FAM)≤35且有较好的对数增长曲线，否则本次试验视为无效。待测标本Ct值在38～40，则需对核酸提取产物进行重复检测，如仍在38～40，则判为低于检测限，结果报阴性。本产品试剂盒检测下限为1×103copy/mL。

1.4临床处理措施[4]以美国2010年版《围生期GBS预防指南》为参考，给予临床干预治疗，孕妇在临产或胎膜早破时开始预防性给予抗菌药物静脉滴注，通常用青霉素G或氨苄青霉素，每4小时给药一次，直至分娩结束。青霉素过敏者选用头孢菌素类或阿奇霉素类。

1.5统计学处理 采用SPSS24.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1妊娠期糖尿病(GDM)孕妇与非GDM孕妇妊娠晚期GBS感染率比较 采用荧光定量PCR共检测830例孕妇，GBS阳性86例，阴性744例，GBS总感染率为10.4%，其中GDM孕妇GBS感染率为18.2%(12/66)，非GDM孕妇GBS感染率为9.7%(74/764)，GDM孕妇与非GDM孕妇GBS感染率差异有统计学意义(χ2=40.721,P<0.05)。

2.2两组孕妇妊娠结局比较 GBS阳性组胎膜早破、早产等不良妊娠结局发生率均高于GBS阴性组，产后出血发生率低于GBS阴性组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕妇妊娠结局比较[n(%)]

2.3两组新生儿并发症比较 GBS阳性组新生儿呼吸窘迫综合征、Apgar评分10分以下等发生率均高于GBS阴性组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿并发症比较[n(%)]

3 讨 论

有研究显示，GBS的核酸检测技术对GBS阳性检出率更高，更能满足临床需求[5-8]。本研究采用PCR结合TaqMan技术，采用特异性引物和荧光标记探针技术对临床标本中GBS特异性DNA核酸片段进行荧光检测，从而判断GBS的存在。试剂盒中使用UNG和脱氧尿苷三磷酸，用于预防非特异性PCR扩增和扩增产物的污染，经验证，本试剂与GBS感染临床病症相似，所选标本中可能含有的其他致病菌均无交叉反应。与一些常见的链球菌属细菌及其他亲缘关系比较，近的病原体也无交叉反应，可以有效避免假阴性和假阳性结果出现，且荧光PCR技术具有快速、准确、灵敏、特异的特点，故荧光PCR成为本研究检测GBS的首选方法[5-8]。

GBS是一种条件致病菌，主要寄居在人体泌尿生殖道或下消化道。国内有研究表明，GBS在健康女性中有15%～35%的携带率，但健康状况良好的女性不会出现GBS感染情况[9-10]。孕妇GBS感染率在国内外报道中具有较大差异，可能是因为GBS感染受环境、气候、饮食、生活、卫生习惯及种族等诸多因素的影响，导致其感染具有地域性特征。根据相关文献报道，欧美国家GBS阳性检出率高于亚洲国家，可能与GBS检测受重视程度、妇产科医生对GBS的认知度及采用的检测方法不同有关[8]。随着国内围生医学界对GBS及围生期GBS感染危害的认识不断提高，近年来也陆续有大量研究报道关于孕妇GBS感染的数据分析。根据国内不同地区的研究概况分析显示，孕妇GBS感染率为3.7%～32.4%[11-13]。本研究结果显示，南京城北地区妊娠晚期孕妇GBS总感染率为10.4%，比湖南湘潭[1]、浙江温州[3]、广东东莞[5]、上海[11]的阳性率要高，与广东深圳[10]、广东惠州[12]阳性率比较接近，比国内其他地区报道的要低。GDM孕妇感染率为18.2%，非GDM孕妇感染率为9.7%，GDM孕妇感染率比非GDM孕妇感染率高近2倍，故通过本研究结果可以得出，GDM孕妇比非GDM孕妇更容易感染GBS。考虑可能的原因是因为妊娠晚期孕妇本身就是一个特殊群体，因妊娠导致机体内环境改变，如持续高水平雌激素状态，阴道内糖原合成持续增加，GDM孕妇阴道内糖原水平更高，更利于病原菌生长繁殖，导致阴道内菌群失调，微生态平衡破坏。加之妊娠导致的免疫功能低下，抵御病原菌的能力下降，阴道黏膜通透性增强，黏膜屏障功能减弱，进一步为病原菌的侵袭提供了有利条件[10,14-15]。本研究结果提示，早期控制GDM孕妇的血糖水平，可以降低孕妇GBS感染率，但效果如何还需要进一步研究。

近年来，国内有大量文献报道证实，GBS感染会引起孕妇胎膜早破、宫内感染、早产、产后出血、产褥期感染等不良妊娠结局发生[1,6,9-10,14]。本研究GBS阳性组孕妇胎膜早破、早产发生率均高于GBS阴性组，但低于国内其他文献报道的发生率[1,5-6,9,14-15]，产后出血发生率低于GBS阴性组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。GBS阳性组和阴性组均未出现孕妇宫内感染及产褥期感染的情况，本研究结果与张志强等[12]、陆少颜等[16]、时春艳等[17]的研究结果一致，表明GBS感染是否与胎膜早破、早产及产后出血有密切关系，可能受地区差异、孕产妇人群选择、孕产妇数量要求及实验数据统计误差等诸多因素影响，还有待进一步研究证实。宫内感染及产褥期感染在GBS阳性组均未出现，考虑可能原因是阳性标本数量没有达到足够多而引起统计学上的偏差；另外一个原因就是南京中医药大学附属中西医结合医院妇产科医生依据美国疾病预防控制中心2010年发布的GBS预防指南，对于有GBS定植产前无发热、胎膜早破<18 h等症状的孕妇，在临产或胎膜早破时预防性给予抗菌药物干预，通常用青霉素G或氨苄青霉素，每4小时给药一次直至分娩结束，青霉素过敏者选用头孢菌素类或阿奇霉素类。这一措施在很大程度上减少了GBS感染导致孕妇不良妊娠结局发生[10,16-17]。因此，加强对妊娠晚期孕妇尤其是妊娠35～37周孕妇的GBS筛查，对于GBS阳性孕妇在产前及产后要密切关注其身体状况，临产或胎膜早破时预防性给予抗菌药物治疗，可有效减低GBS阳性孕妇产时及产后并发症发生。

妊娠晚期孕妇感染GBS是胎儿宫内感染、新生儿感染的主要致病菌，主要感染途径是母婴垂直传播,尤其是顺产情况，在分娩过程中引起新生儿GBS感染的风险会更高。新生儿感染GBS根据发病时间可分为早发型GBS疾病(GBS-EOD)和晚发型GBS疾病(GBS-LOD)，GBS-EOD的病死率高达20%～50%[18]。GBS-EOD在新生儿出生后1周内(0～7 d)发病，主要表现为暴发性肺炎、败血症、呼吸窘迫，少部分为脑膜炎，严重者可致新生儿死亡。《胎膜早破的诊断与处理指南(2015年版)》指出，应重视GBS感染的防治，尤其要预防新生儿GBS-EOD。主要预防措施是孕妇在孕期尤其是孕35～37周进行GBS筛查，阳性孕妇分娩时给予抗菌药物干预治疗，可有效降低GBS-EOD的发病率和新生儿病死率[19-20]。国内外也有相关研究表明，对于新生儿GBS感染的预防，产时给予抗菌药物干预治疗仍为当前唯一有效的预防措施[16-22]。本研究结果显示，新生儿呼吸窘迫综合征、Apgar评分10分以下发生率均高于GBS阴性组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，且两组均未出现新生儿肺炎、败血症及脑膜炎的感染症状，GBS阳性组也未出现GBS-LOD情况，原因可能是因为只统计了1年的GBS感染孕妇检测人数，阳性标本例数没有足够多而引起统计学方面的偏差。另外一个原因是对于GBS阳性的孕妇，临床医生均密切关注孕妇情况，并对孕妇进行健康宣教，在临产或胎膜早破时给予抗菌药物干预治疗，产后对新生儿加强监护和观察，一旦发现异常情况及时采取相应的治疗措施，从而达到有效降低GBS-EOD的发生率。

综上所述，通过回顾性分析可以看出，南京城北地区妊娠晚期孕妇GBS感染率居于正常水平，GDM孕妇感染率明显高于非GDM孕妇，建议临床医生应控制糖尿病孕妇的血糖水平，以降低GBS感染率。对于妊娠35～37周的孕妇应加强GBS筛查，筛查阳性孕妇在临产或胎膜早破时给予抗菌药物干预治疗，可有效降低孕妇及新生儿不良妊娠结局发生。