乳腺X 线摄影、超声及磁共振诊断乳腺癌的性能评价

司 爽，张 伟，王慧颖，梁 畅

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

乳腺癌在全球发病率呈现逐年增高的趋势，早期发现和诊断对其治疗及预后至关重要[1-2]。 乳腺X线摄影作为筛查及诊断乳腺癌的标准影像检查方法得到了广泛的应用[3-4]，但其特异度较低会增加不必要的活检几率[5-7]，且由于穿透力差，对于致密型乳腺癌或是靠近胸壁的高位、 深位乳腺癌易出现漏诊现象[8]。 彩色多普勒超声逐渐成为乳腺癌筛查和诊断的重要手段，但对于早期乳腺癌超声表现不典型，诊断存在一定困难，可依赖于MRI 检查提高乳腺癌的检出率。 MRI 检查具有良好的软组织分辨力、无辐射、高敏感性等特点，逐渐成为乳腺癌高危患者的主要检查手段[9-11]，但MRI 检查价格相对昂贵、假阳性率高[8，12]。虽然多种影像学检查均无法提供准确的组织学诊断， 但可在乳腺癌诊断中提供更全面的信息[13-14]。 本研究采用队列研究方法，探讨乳腺X 线摄影、超声及MRI 诊断乳腺癌的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011 年7 月—2017 年6 月我院乳腺病变患者 129 例，年龄 26～75 岁，平均（45.0±8.2）岁。 参与本项研究的所有患者均签署知情同意书并获得医院审查委员会批准， 并均在一个月内完成了乳腺X线摄影、超声及MRI 检查。 由两位经验丰富的影像医师在未知病理结果的情况下， 对上述129 例患者进行影像诊断，病理结果为金标准。

1.2 影像检查方法

采用FDR-3000AWS 乳腺X 线摄影机，对每一位患者均进行双侧或单侧乳腺头尾位及内外斜位摄影。超声检查采用GE Voluson e8 超声诊断仪，探头频率为 5～10 MHz。 MRI 检查采用美国 GE Signal Excite HD 3.0T 设备和双侧乳房专用线圈， 选择横轴位三维薄层扫描。磁共振扫描方式包括平扫AXI：（T1WI、T2WI、STIR、DWI（b=800）），SAG：（R-T2fsFSE、L-T2fsFSE），WATER：AX T2FSE IDEAL，FAT：AX T2FSE IDEAL，DCE：AXI，SAG。

1.3 诊断标准

根据 BI-RADS 分类[15]对病灶进行 1～5 分类：1类（阴性）：超声无异常发现；2 类（阴性）：良性发现；3 类（可能良性）：建议短期随访，其恶性的危险性＜2%；4 类（可疑恶性）：应考虑活检，4A 为低度可疑恶性病灶 （2%～＜10%），4B 为中度可疑恶性病灶（10%～＜50%），4C 为恶性可能性较大（50%～＜95%）；5 类：高度提示恶性（≥95%）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件， 比较乳腺X 线摄影、超声及MRI 诊断结果的阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）、准确性、灵敏度、特异度，并绘制ROC 曲线，计算 ROC 曲线下面积（AUC），评价三种影像学方法诊断乳腺癌的性能。

2 结果

129 例乳腺病变包括60 例良性病变 （乳腺腺病、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺叶状肿瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症）和69 例恶性病变（浸润性导管癌、导管原位癌、浸润性小叶癌、小管癌）。

不同BI-RADS 分类情况下乳腺X 线摄影、超声及MRI 诊断结果见表1， 计算灵敏度及1-特异度，绘制其 ROC 曲线（图 1）。 MRI 诊断乳腺病变的灵敏度（98.6%）明显高于乳腺X 线摄影（85.5%）和超声（71.0%），MRI 的 AUC 值（0.938）高于乳腺 X 线摄影（0.806）和超声（0.814），MRI 的 PPV 值（89.5%）高于乳腺 X 线摄影（70.2%）和超声（77.8%），MRI 的NPV 值（98.1%）高于乳腺 X 线摄影（77.8%）和超声（69.7%），MRI 的准确性（93.0%）明显高于乳腺 X 线摄影（72.9%）和超声（73.6%），见表2。三种影像学检查方法（图2～4）单一诊断及联合诊断的正确诊断、过度诊断、漏诊的病例数见表3。

表1 129 例乳腺病变患者的乳腺X 线摄影、超声、MRI 结果与病理结果

表2 三种影像学方法诊断乳腺良恶性病变的价值

图1 乳腺X 线摄影、超声及MRI 的ROC 曲线。Figure 1. ROC curves of X-ray, ultrasound and MRI.

表3 三种影像学检查方法单一诊断及联合诊断的正确诊断、过度诊断、漏诊的病例数

图2 女，75 岁，病理结果为导管原位癌。 图2a，2b：乳腺X 线摄影（头尾位、内外斜位）。 左乳外上象限见区域分布细线分支状钙化，BIRADS 5。 图2c：磁共振DCE 序列。 左乳外象限见非肿块样强化灶，呈叶段分布，内部强化不均， BI-RADS 4C。 图2d：超声示左乳导管局限扩张，BI-RADS 4A。Figure 2. Female, 75 years old, ductal carcinoma in situ. Figure 2a, 2b: X-ray(craniocaudal, medial lateral oblique). The distribution of fine line branching calcification in the upper quadrant of the left breast is seen, BI-RADS 5. Figure 2c: DCE-MRI. Non-lump-like enhancement lesions in the left external quadrant, leaf segment distribution, internal uneven enhancement, BI-RADS 4C. Figure 2d: Ultrasound shows localized expansion of the left breast duct, BI-RADS 4A.

图3 女，44 岁，病理结果为浸润性导管癌。 图3a，3b：乳腺X 线摄影（头尾位、内外斜位）。 左乳散在中心透亮钙化灶，BI-RADS 2。 图3c：磁共振DCE 序列。 左乳内下象限见不规则形肿块， BI-RADS 4B。 图3d：超声示左乳不规则形低回声肿块，BI-RADS 4B。Figure 3. Female, 44 years old, invasive ductal carcinoma. Figure 3a, 3b: X-ray (craniocaudal, medial lateral oblique). Left breast scattered distributied with center translucent calcification, BI-RADS 2. Figure 3c: DCE-MRI. Irregular inferior quadrant of the left breast, BIRADS 4B. Figure 3d: Ultrasound shows irregular mammary hypoechoic mass of the left breast, BI-RADS 4B.

图 4 女，48 岁，病理结果为导管原位癌。 图 4a，4b：乳腺 X 线摄影（头尾位、内外斜位）。 右乳中央区不对称密度，BI-RADS 3。 图 4c：磁共振DCE 序列。 右乳中央区非肿块样强化灶，BI-RADS 5。 图4d：超声示右乳不规则形低回声肿块， BI-RADS 4C。Figure 4. Female, 48 years old, ductal carcinoma in situ. Figure 4a, 4b: X-ray(craniocaudal, medial lateral oblique). Asymmetrical density in the central region of the right breast, BI-RADS 3. Figure 4c: DCE-MRI. Non-tumor-like enhancement in the right central region of the breast, BI-RADS 5. Figure 4d: Ultrasound shows an irregular low-echo mass in the right breast, BI-RADS 4C.

3 讨论

乳腺X 线摄影是普通人群筛查乳腺癌的标准影像检查方法[16]，其筛查绝经后妇女乳腺癌的灵敏性较高， 但对多量腺体型乳腺中非钙化病灶显示欠佳，易发生漏诊[17-18]。 本研究发现，乳腺X 线摄影漏诊10 例， 由于X 线摄影的成像原理主要是利用不同密度组织对软X 射线吸收衰减不同来成像，X 线摄影具有较高的密度分辨率，对腺体内钙化显示佳，但位于多量腺体内的等密度病灶及深部病灶易发生漏诊。 彩色多普勒超声检查漏诊20 例，主要由于超声检查对于微钙化及结构扭曲的显示不佳，X 线摄影可见区域分布细线分支状钙化， 而超声检查仅表现为乳管局限扩张， 但对于肿块病灶的检出及良恶性的鉴别明显高于乳腺X 线检查。 MRI 具有组织分辨率高、多方位成像、多种后处理方式等优势，对多量腺体型乳腺中的病灶检出率较高。 本文1 例MRI检查显示恶性征象病灶，而X 线摄影由于腺体致密病灶未见明显恶性征象，仅显示为不对称密度，经病理证实为导管原位癌。 MRI 漏诊1 例，乳腺X 线摄影示乳腺内见局灶性细小浅淡钙化，但MRI 平扫及动态增强扫描未见恶性征象， 病理结果为浸润性导管癌。 乳腺X 线摄影对伴微钙化乳腺癌具有较高敏感性，有助于早期发现临床症状为阴性的乳腺癌，为乳腺癌的早期发现及早期治疗提供有利手段。 MRI过度诊断8 例， 因乳腺腺病的动态增强表现与乳腺癌存在重叠，均表现为非肿块样强化。

目前，MRI 广泛应用于乳腺癌诊断及部分乳腺良、 恶性病变的鉴别诊断，MRI 不仅具有软组织分辨率高、无辐射等优点，其多种成像序列及多方位成像可提供更多的组织结构信息， 而且对多量型腺体的乳房中发现触诊阴性的小病灶有着非常高的价值， 弥补了乳腺X 线摄影检查的深部病灶易遗漏、多量型腺体对比度差的缺点[19]，并且对超声检查遗漏的结构扭曲病灶显示良好， 可进一步提高乳腺癌的检出率， 对乳腺X 线摄影发现异常病灶，MRI 进行进一步诊断及鉴别诊断具有较高的临床价值[20]。我们的研究表明，MRI 检查的灵敏度、特异度、准确性及AUC 值均高于乳腺X 线摄影及超声， 此结果与既往相关报道结果一致[21]。 MRI 对已明确为乳腺癌的患者， 动态增强序列可清晰显示病灶大小、形态、边缘及皮肤、乳头、胸大肌受累、淋巴结转移情况，有助于临床进行准确的术前分期，随诊观察其预后及复发情况，MRI 有助于发现其它影像学检查所不能发现的多灶性和多中心病变。

本研究结果显示MRI 诊断乳腺病变的灵敏度、特异度、AUC 值明显高于乳腺X 线摄影、超声，表明MRI 诊断乳腺病变及鉴别良恶性病变的能力显著高于乳腺X 线摄影、超声。 对乳腺X 线摄影检出困难的乳腺病变进行了MRI 检查， 结果表明MRI 能够显著提高乳腺癌的检出率。但由于MRI 高敏感性的特点，易出现过度诊断的现象，尤其年轻患者乳腺炎性病变与炎性乳癌鉴别存在一定难度[22]，如何提高年轻患者乳腺病变诊断的准确性将成为我们今后研究的重点。 多种影像方法联合诊断不仅可以提高乳腺病灶的检出率， 并且可进一步鉴别诊断乳腺良恶性病变，MRI 检查的灵敏度、特异度最高，可作为早期乳腺癌的首选检查方式， 对乳腺癌的早发现及早期治疗具有较高的临床价值，值得推广。