规范化治疗对妊娠期糖尿病患者孕期及哺乳期母婴综合指标的影响

陆 禹 李玉为

1.东南大学附属中大医院江北院区(南京,210000)；2.安徽医科大学第二附属医院

妊娠期糖尿病(GDM)者产后10～20年间有35%～60%可发展成为糖尿病(DM)[1]。而孕期母亲高血糖与围生儿不良结局发生风险升高密切相关,控制患者孕期血糖达标可降低围生儿不良结局发生风险[2]。国内相关指南及国际妇产科联盟(FIGO)[3-6]提出,应将饮食、运动作为GDM孕期及产后管理的重要手段,以降低远期DM及心血管系统疾病发生的风险。但调查显示,逾半GDM患者缺乏规范的综合性治疗[7]。因此,对GDM患者建立包含孕期教育、营养干预、运动指导等在内的规范化治疗方案,改善母婴结局非常必要。本研究探讨GDM患者的临床管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月－2018年1月本院规律产前检查GDM患者200例临床资料。纳入标准：①符合GDM诊断标准[1]；②孕前无糖尿病史；③单胎妊娠；④既往未接受系统营养教育、运动处方指导；⑤精神状态、认知功能及沟通交流能力正常。排除标准：①糖尿病酮症酸中毒者；②合并心肺功能不全、肝肾功能障碍、肿瘤、急慢性感染者；③合并甲状腺功能异常、多囊卵巢综合征等其他影响代谢指标疾病者；④不配合检查及随访。所有患者及其家属均自愿参与并签署知情同意书,研究获得医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

所有GDM患者均建立电子档案并接受规律产检。对照组常规治疗,即孕期给予常规GDM知识宣教、饮食和运动指导,血糖控制不佳者在征得患者同意的前提下应用胰岛素治疗。观察组则参照《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[5]及《中国孕期、哺乳期妇女和0～6岁儿童膳食指南(2008)》等制定并实施规范化治疗：①孕期健康教育,由内分泌科医生、产科医生、护士及营养师组成GDM管理团队,制定并执行包括GDM疾病知识、饮食及运动、血糖监测管理等GDM孕期健康教育方案。②医学营养治疗,在评估基础上制定个性化医学营养治疗方案。根据有关指南[6]、2009年美国医学研究所(IOM)[7]推荐不同孕前BMI下孕期体重增长标准范围提出孕期增重建议。同时制定并实施个体化运动处方。③规范药物治疗,严格遵循上述管理2周后血糖仍未能控制,或饮食控制后发生酮症且增加热量后血糖仍未达标者,在内分泌科医师指导下进行胰岛素治疗。④孕期及产后监测,孕期除常规检测糖、脂代谢外,监测肾功能、眼底等。完善产程监测及新生儿监测。

1.3 观察指标

1.3.1疾病管理情况 ①依从性调查,分别于入组时、妊娠末期及哺乳期(产后90d)进行依从性调查,包括遵循膳食计划、遵医嘱规律运动及定时监测血糖等,得分越高则依从性越好。②知识评价,采用自制GDM及营养知识调查表评价知识得分,得分越高则知晓率越高。③饮食达标率,即每日摄入实际总量在推荐标准热量范围内浮动±10%。④用药情况,主要观察孕期及产后胰岛素用药情况。

1.3.2代谢指标监测 分别于入组时、妊娠末期及哺乳期(产后90d)测定血糖(FPG、2hPG)、糖基血红蛋白(Hb Alc)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.3.3母婴结局随访 随访两组母婴结局至产后90d,统计孕妇孕期体重增长、产后90d体重滞留等,计算新生儿重量指数,记录90d日龄婴儿身长及体重等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床管理情况比较

在妊娠末期、产后90d,两组的依从性评分和疾病/营养知识评分均提高,且观察组高于对照组；观察组FPG、2hPG、Hb Alc、TC、TG、LDL-C低于对照组,HDL-C、TP、ALB高于对照组(均P＜0.05)。见表1。

2.2 两组妊娠结局比较

观察组剖宫产率、PHD发生率,以及产后90d内糖代谢和脂代谢异常率均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表1 两组不同时期临床管理及检测指标比较

表2 两组妊娠结局比较

2.3 围生儿结局及母婴产后情况

观察组巨大儿及新生儿低血糖发生率、孕妇孕期体重增长、产后90d共BMI及体重滞留、新生儿出生体重、新生PI均低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组产后母婴情况比较

(接下表)

(接上表)

3 讨论

本研究针对GDM患者建立并实施包括健康教育、运动、营养指导及药物治疗,监测孕期及产后5项综合、规范化管理方案。结果显示,相比常规治疗,规范化治疗使孕产妇的治疗依从性评分、疾病营养知识得分及饮食达标率均获得显著提高,产妇在哺乳期仍表现出较高的饮食达标率。GDM患者孕期体重增长过度在一定程度上可导致巨大儿及产后发展为DM的风险升高[12-13]。本研究中,两组孕妇孕期体重增长基本维持在合理范围内,且观察组低于对照组,这与孕妇掌握疾病/营养知识、养成并维持健康习惯有关。同时,观察组妊娠末期FBG、2h PG、Hb Alc等水平低于对照组,HDL-C、TP及ALB水平高于对照组。葛艳红等[14]认为,规范化治疗更有利于改善GDM患者的代谢状态,对母婴健康有明显影响。本研究观察组经规范化治疗后,剖宫产率、巨大儿、新生儿低血糖发生率亦较对照组降低,与孙莉等[15]研究提示规范化治疗GDM在改善母婴结局方面具有积极作用基本相符。

GDM产后DM预防计划研究显示,对GDM妇女开展生活方式干预可使其远期DM发生率降低50%以上[16]。国内研究亦显示,膳食干预能够有效提高哺乳期女性的营养知识掌握度,促进其膳食营养行为的改善[17]。已有诸多研究显示,GDM患者产后数周甚至更长时间内仍存在不同程度的糖脂代谢异常,其产后肥胖、DM及远期心血管疾病发生风险更高,且其子代亦为DM高危人群[18]。本研究结果显示,观察组哺乳期产后90d时孕妇BMI、产后体重滞留、糖代谢异常率均低于对照组,且其他代谢指标的改善均优于对照组。考虑为观察组在规范化治疗后健康执行更严格,基本能够养成健康行为习惯且在产后仍可获得良好的维持有关,同时也显示出GDM产后继续健康指导及规律随访的重要性。但本研究中,两组90d日龄婴儿的体重及身长并无明显差异,GDM是否影响子代生长发育及治疗作用仍有待研究。

综上所述,建立规范化治疗方案对GDM的管理,有利于维护母体及围生儿的安全,改善孕产妇孕期及哺乳期代谢指标,改善妊娠结局。但本研究样本尚小且随访时间较短,仍需长期产后随访和指导以巩固GDM治疗效果。