血清脑钠肽、肌钙蛋白Ⅰ水平对妊娠合并心脏病患者母婴不良结局的预测价值

徐 静 王冬雪 王 列 宋 佳 曲冬颖

北部战区总医院(沈阳,110000)

妊娠合并心脏病产科较常,是我国孕妇非直接产科因素死亡的首位因素,也是围产儿死亡的一个重要原因[1]。妊娠期孕妇血流动力学的急剧变化会使心脏负荷大大增加,特别是合并心脏病孕妇更易发生程度不一的肺动脉高压,进而引发心衰甚至死亡。如何准确预测妊娠合并心脏病孕妇的不良妊娠结局风险,以指导临床干预,对改善母婴结局有重大意义。脑钠肽(BNP)被公认为是反映心肌损伤程度的心衰标志物,肌钙蛋白I(c TnI)是反映心肌细胞微损伤的因子,对心肌损伤有较高的敏感性与特异性[2-3]。为了解血清BNP和c TnI对妊娠合并心脏病患者母婴不良结局的预测价值,本研究进行了回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年1月－2019年1月在本院产科住院分娩的妊娠合并心脏病患者64例。纳入标准：①经心电图、影像学等检查明确诊断为妊娠合并心脏病；②单胎、头位妊娠；③既往无孕产史；④孕妇及其家属均对本次研究知情了解并签署同意书。排除标准：①临床资料不完整；②有严重出血倾向；③存在凝血功能障碍；④合并糖尿病；⑤存在肝、肾、脑等严重原发性疾病；⑥采血前1个月内接受过免疫、抗凝、抗炎等治疗；⑦精神病。孕妇肺动脉高压、心衰、死亡,新生儿早产、窒息、宫内生长受限、流产或死胎、先心病等均判定为母婴结局不良,根据母婴结局分为结局良好组与结局不良组。本研究通过了本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

妊娠合并心脏病患者在孕晚期易因心脏负荷过重而发生心肌损伤,所以在孕晚期时行心功能血清指标监测。孕28周和孕32周各行1次血清BNP、c TnI水平检测,全自动化学发光仪(西门子ADVIA Centaur CP型),试剂盒由西门子医学诊断产品有限公司生产。终止妊娠前,依据美国纽约心脏病协会(NHYA)分级行心功能分级：有心脏病,但日常活动量不受限,一般体力活动不会引起过度疲劳、气喘、心悸或心绞痛为Ⅰ级；体力活动轻度受限,休息时无症状,一般体力活动可引起过度疲劳、气喘、心悸或心绞痛为Ⅱ级；体力活动明显受限,休息时无症状,但轻度体力活动即可引起过度疲劳、气喘、心悸或心绞痛为Ⅲ级；休息时有心衰症状,体力活动后症状加重,无法从事任何体力活动为Ⅳ级。

1.3 观察指标

比较两组血清BNP、c TnI检测及NYHA分级情况,并分析其相关性,血清检测对不良母婴结局的诊断效能。

1.4 统计学方法

数据运用SPSS20.0处理,计数资料(%)比较行χ2检验,计量资料()比较行t检验；血清BNP、c TnI与心功能分级进行Spearman相关分析,绘制ROC曲线分析血清BNP、c TnI对不良母婴结局的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

结局良好组34例,年龄(33.3±3.4)岁(20～40)岁,分娩孕周(37.6±3.3)周(33～39)周,体质指数(BMI)(27.4±3.5)kg/m2(22.6～34.6)kg/m2；先天性心脏病20例,风湿性心脏病9例,围产期心肌病5例。结局不良组30例,年龄(32.9±4.0)岁(21～41)岁,分娩孕周(37.6±3.3)周(32～40)周,BMI(27.8±3.6)kg/m2(23.5～35.0)kg/m2；先天性心脏病15例,风湿性心脏病8例,围产期心肌病7例。两组一般资料比较无差异(P＞0.05)。

2.2 两组血清BNP、c TnI水平比较

两组孕28周时血清BNP和c TnI水平比较无差异(P＞0.05)；与孕28周相比,两组孕32周血清BNP和c TnI水平均升高,结局良好组均低于结局不良组(P＜0.05)；血清BNP和c TnI升高值比较,结局良好组均低于结局不良组(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组心功能分级比较

结局良好组心功能Ⅰ级、Ⅱ级占比高于结局不良组(P＜0.05),Ⅲ级、Ⅳ级占比均低于结局不良组(P＜0.05)。见表2。

表1 两组血清BNP和c TnI水平及变化比较()

表1 两组血清BNP和c TnI水平及变化比较()

组别 例数 血清BNP(μmol/L) 孕28周 孕32周 升高值血清c TnI(μg/L) 孕28周 孕32周 升高值结 局 良 好 组 34 67.95±7.25 100.35±11.28 32.40±4.66 0.050±0.003 0.151±0.023 0.101±0.020结 局 不 良 组 30 67.14±6.92 189.64±12.39 122.53±6.91 0.048±0.004 0.365±0.039 0.317±0.035 t 0.658 15.021 20.658 0.065 18.956 16.002 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组心功能分级情况比较[例(%)]

2.4 血清BNP和c TnI升高值与NYHA分级的相关性分析

经相关分析显示,两组血清BNP升高值与NYHA分级呈正相关(r＝0.910,95%置信区间为0.858～0.944),c TnI升高值与NYHA分级也呈正相关(r＝0.895,95%置信区间为0.835～0.934),P均＜0.05。相关分析散布图分别见图1、图2所示。

图1 血清BNP升高值与NYHA分级关系散布图

2.5 血清BNP和c TnI对不良母婴结局的诊断效能

绘制血清BNP、c TnI诊断不良母婴结局的ROC曲线图(图3),血清BNP升高值以73.05 μmol/L为临界值时,曲线下面积(AUC)为0.725,诊断敏感性73.5%、特异性为84.1%、准确性为78.9%；血清c TnI升高值以0.188μg/L为临界值时,AUC值为0.765,诊断敏感性为74.7%、特异性为85.21%、准确性为81.0%；血清BNP与c TnI联合诊断时,AUC值为0.841,诊断敏感性为94.6%、特异性为98.2%、准确性为96.4%。血清BNP、c T-nI单独检测、诊断敏感性、特异性、准确性无差异(P＞0.05),联合检测诊断敏感性、特异性、准确性高于单独检测(P＜0.05)。

图2 血清c TnI升高值与NYHA分级关系散布图

图3 血清BNP和c TnI诊断不良母婴结局的ROC曲线图

3 讨论

近年来,随着心脏外科手术技术的不断提高,能够存活至生育年龄的先天性心脏病孕妇越来越多,先天性心脏病在妊娠合并心脏病中的占比提升。先天性心脏病成为妊娠合并心脏病中最为常见的一种类型,占35～50%[4]。本研究中,先天性心脏病患者占54.7%,风湿性心脏病患者占26.6%,与国内相关文献报道[5]结论相符。妊娠合并心脏病的临床症状以胸闷、气短、心悸、咯血等为主,病情严重者还可能引起胎儿宫内窘迫、发育不良,甚至还可能造成母婴死亡。随着医疗技术进步,妊娠合并心脏病的妊娠过程得以更好持续,母婴死亡率大幅降低。但是作为高危妊娠群体,妊娠合并心脏病患者的不良母婴结局风险仍高于健康孕妇,因此探寻有效预测不良母婴结局方法,对指导围产期保健具有重要意义。

有研究指出[6],随着妊娠的持续,胎盘循环逐渐建立,子宫持续增大,母体需氧量及循环血液需求量均大幅增加。从孕6周开始,母体的总血容量开始增加,并随着妊娠时间的延长而持续增加,在孕32～34周时达到峰值。与妊娠前相比,总血容量峰值的增幅可达到30～45%[7]。妊娠期间母体血容量的大幅增加会引起心排量增加,加重心脏负担,从而出现心率加快等表现。特别是在孕晚期,孕妇更容易因心脏负荷过重而发生心肌损伤,进而引起心脏功能损害。母体心脏功能受损可引起机体慢性缺氧,从而增加母婴死亡风险。

c TnI是一种由心肌细胞分泌的肌钙调节蛋白,在心肌细胞收缩与舒张过程中发挥着重要调节作用[8]。在心肌细胞受损情况下,c TnI可从心肌纤维上降解下来进入血液,血液中c TnI水平升高能反映心肌细胞受损情况,对心肌细胞受损的敏感性、特异性均比心肌酶谱更高。在心肌细胞受损后4～6h内即可检测到血清c TnI升高且能持续10天以上,是反映心肌损伤的敏感标志物。BNP主要是由心脏细胞分泌的一种利尿钠肽物质,具有利钠、利尿、降压、抗血管平滑肌及内皮细胞增殖等作用。心室压力负荷过大或心室容量扩大情况下,BNP会大量分泌并进入血液中,且在血液中浓度稳定,可作为临床评估心肌损害程度的可靠指标[9]。

本研究相关性分析显示,妊娠合并心脏病患者的血清BNP和c TnI升高值与NYHA心功能分级呈正相关。这与韩大兴等[10]报道的慢性心衰患者的血清BNP和c TnI水平随心功能损害程度的加重而升高,二者均与NYHA心功能分级呈正相关结论相符。说明血清BNP和c TnI均可作为反映妊娠合并心脏病患者心功能受损程度的可靠指标。本研究母婴预后良好与不良组妊娠合并心脏病患者在孕28周时血清BNP和c TnI水平接近,可能是为母体血容量在妊娠过程中呈持续增长状态,在刚进入孕晚期时孕妇的血容量增长态势相对平稳,所以血容量对孕妇心脏造成的负荷并不明显,所以两组此时血清BNP和c TnI水平接近[11]。两组孕32周时血清BNP和c TnI水平均较孕28周增长,并且不良结局组增长幅度更大,提示血清BNP和c TnI水平增长可能与不良母婴结局发生有关。可能因为在妊娠晚期,随着妊娠时间的推移,母体血容量增长越接近峰值,血容量的增长会使心脏负荷显著增加,机体为维持心脏负荷心率会显著加快,从而使心脏病加重,造成血管内皮损伤,增加血管通透性；同时受损心肌细胞还会释放大量的cTnI和BNP因子入血,引起血清BNP、c TnI水平升高。相比母婴结局良好组,结局不良组的血清c TnI和BNP增幅更大,心功能分级Ⅲ级、Ⅳ级占比更高。这与郑晓霞等[12]报道结论相符,这是因为母婴结局不良者心功能损伤通常更严重,心肌细胞受损更严重,使心肌细胞释放的c TnI和BNP因子更多、水平增幅更大。本研究通过绘制ROC曲线发现,血清c TnI和BNP对妊娠合并心脏病患者不良母婴结局均有较好的预测价值,但相比单项检测,血清c TnI联合BNP检测的诊断敏感性、特异性、准确性更高,有较高的诊断效能。提示临床同时监测孕晚期血清c TnI和BNP水平变化,能够较准确预测妊娠合并心脏病患者不良母婴结局。

综上所述,妊娠合并心脏病患者孕晚期血清BNP和c TnI水平升高与不良母婴结局有关,孕晚期联合监测,对预测不良母婴结局有较高的准确性；并且操作简单、便捷,可作为妊娠合并心脏病患者孕晚期的常规监测项目,以指导孕期保健工作。