5896例带器妊娠妇女资料分析

巴 磊 王冠融 施雯慧 杨月华 周 健 许豪勤

江苏省计划生育科学技术研究所,国家卫健委计划生育药具不良反应监测中心(南京,210036)

放置宫内节育器(IUD)是我国育龄妇女的主要避孕措施。作为植入人体的第三类医疗器械[1],IUD的安全性和有效性尤其值得持续关注。使用IUD后发生带器妊娠是涉及到IUD有效性的重要指标,由此引起的人工流产可能导致使用者子宫内膜损伤,造成生殖系统及其功能的潜在损害[2]。本研究利用国家计划生育药具不良反应监测中心(以下简称“中心”)收集的报告信息,对IUD使用对象发生带器妊娠的情况开展初步分析,探讨使用IUD带器妊娠的可能影响因素及特点。

1 资料和方法

1.1 资料来源

收集整理2016年－2018年全国116个国家级监测点提交的IUD不良事件报告,根据可疑医疗器械不良事件关联性评价原则[3],经“中心”评审员逐一审核评价为“肯定”、“很可能”及“可能”的报告对象作为本次研究对象,共收集到5896例使用各种IUD后出现带器妊娠的合格报告纳入本次分析。

1.2 妊娠分类及相关定义

本研究中带器妊娠包括IUD位置正常时发生的妊娠和IUD位置改变时(下移、部分脱落、横置或倒置)发生的妊娠。根据妊娠发生的位置分为异位妊娠和宫内妊娠,异位妊娠指妊娠时,受精卵着床于子宫腔以外,包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠和阔韧带妊娠等[3]。IUD使用时间为妊娠时间减去IUD实际放置时间,妊娠时间为末次月经加14d或根据B超检查孕囊大小计算。将铜表面积≥300mm2的IUD归为高铜,＜300mm2为低铜[4]。

1.3 质量控制

采用监测点现场质控和数据库质控相结合的方式确保数据信息的准确：2017－2019年每年根据国家卫健委妇幼司的统一部署,采用多阶段随机抽样的方式选取部分国家监测点开展现场质量控制,核实上一年度各监测点提交监测信息的真实性和完整性,3年共完成21省43个监测点现场质控,各监测点均达质控合格标准以上；“中心”根据自行制定的不良事件报告表评分标准,每年随机抽取数据库中部分合格报告进行质量再评价,确保汇总信息的规范性[5-6]。本研究中,按照IUD不良事件报告支持数据库格式及填报要求,对纳入的合格报告中的分析变量进行数据再规整,对不符合规整要求的数据调阅原始报告或联系报告表提交人进行核实,对无法核实到的信息做缺失处理。

1.4 统计方法

利用EXCEL2010对不良事件报告数据库进行数据导出和汇总,应用SAS9.1.3软件统计分析。

2 结果

2.1 对象基本特征

5896例带器妊娠对象以东部地区占比较高；年龄(33.0±5.7)岁,孕次1～10次,产次0～4次；异位妊娠占比2.4%,首次置器占71.3%,发生妊娠同时发现IUD位置改变占47.7%；有93.8%对象无IUD使用失败史,在乡镇医院或乡镇计划生育服务所放置IUD的对象占比最高。见表1。

表1 5896例带器妊娠妇女基本情况

2.2 IUD种类及位置改变情况

研究对象使用超过30种不同类型的IUD,按涉及IUD例数计算,前5位IUD分别是TCu220C 1427例(24.2%)、元宫200/220型567例(9.6%)、活性金属165型458例(7.8%)、吉妮系列340例(5.8%)、宫铜200型334例(5.7%),合计3126例,占总体53.0%。剔除妊娠时IUD位置不详者,妊娠时发生IUD位置改变例数的前5位种类依次为TCu220C(44.9%)、元宫200/220型(62.3%)、活性金属环形165(53.7%)、吉妮系列(25.6%)、宫铜200型(68.3%)。

2.3 异位妊娠

2.3.1对象基本特征 对异位妊娠的144例对象分析后发现,东部地区占比为多,30～35岁年龄段占60%以上,孕次≥3次、产次在0～2次对象占比高,首次置器和妊娠时IUD位置发生改变对象占比分别为66.7%和14.6%,县级机构放置占比为54.9%。见表2。

表2 144例异位妊娠对象基本情况

2.3.2 IUD类型 按涉及IUD类型分析,发生异位妊娠例数居前5位,见表3。

表3 不同IUD带器妊娠中发生异位妊娠情况

2.4 IUD使用时间

分析IUD使用时间发现,在使用初期妊娠发生数较多,使用前5年内每年占比均在10%以上。在使用的第1～2年占比最高16.7%,之后逐年下降,不同类型IUD变化趋势类似。对带器妊娠涉及的前5位IUD分析发现,使用前2年和前5年内分别为：TCu220C 409例(28.7%)和987例(69.2%)；元宫200型167例(29.4%)和351例(61.9%)；活性165型104例(22.7%)和237例(51.8%)；吉妮131例(38.5%)和260例(76.5%)；宫铜200型77例(占16.8%)和195例(42.6%)。

3 讨论

2015年以来,由于全面人口政策调整,IUD的使用量出现了较大幅度的变化,每年新放置数由2015年的822万下降到2016年的531万[7],但目前仍有1.12亿育龄妇女在使用超过50种IUD,因此IUD有效性问题值得长期关注。

3.1 妊娠对象基本特征分析

在发生带器妊娠的5896例对象中,35岁以下及多孕次妊娠对象占比高。有资料表明,20～39岁年龄组,尤其是21～30岁年龄组发生带器妊娠占比较大,年龄越轻,失败的可能性越大,提示年龄因素可能对IUD失败有较大影响[8-9]。Castro等[10]发现随年龄增长带器妊娠率呈下降趋势,可能与生育力下降有关。因此对使用IUD年轻的育龄妇女需特别关注。

本研究中有47.7%的妊娠对象出现IUD位置改变,包括下移、部分脱落、横置或倒置等,提示带器妊娠引起的重要原因可能是IUD未处在正确的位置而失去避孕效果。国内有研究发现,IUD位置异常是带器妊娠的危险因素[11]。IUD位置改变可以通过B超等医学检查发现,如能在发生妊娠前,利用影像学检查等手段及时发现并更换其他避孕措施,对减少人工流产将有积极的意义。

3.2 IUD类型分析

由于本研究分析数据全部来源于各监测点的自愿报告,报告例数与IUD使用量密切相关,因此按不同IUD类型分类后,发生妊娠数量仅代表其内部构成情况,不能评价各种IUD的优劣。本研究人群中使用TCu220C占比最高,这与全国12万例IUD避孕效果调查中,TCu220C使用最为普遍情况一致[12]。剔除发生妊娠时IUD位置不详对象后,居前5位IUD中,元宫200/220型和宫铜200型IUD妊娠时IUD位置发生改变占比均较高,分别为62.3%和68.3%。提示若能对元宫型及宫铜等类型IUD加强随访,在IUD出现下移等情况时及时取出或换用其他避孕措施,有可能显著降低该类型IUD妊娠的发生。

3.3 异位妊娠特征分析

有研究表明,异位妊娠发生率占已知妊娠总数的1%[13],且目前我国异位妊娠的发生率仍有增加趋势[14],IUD使用与否同异位妊娠之间的关系目前尚存争议[15]。本研究中,与一般带器妊娠相比,异位妊娠多孕产次对象占比更高。有研究认为,反复多次的流产(自然流产、手术流产、药物流产)等易导致逆行性感染,从而增加异位妊娠的发生[16]。本中心以往研究也发现,IUD使用者妊娠次数多有可能增加异位妊娠的发生风险[17]。按不同IUD类型分析后发现,发生异位妊娠占比的顺序与普通带器妊娠并不相同,提示使用不同IUD发生异位妊娠的几率有可能不一致。

3.4 IUD使用时间的分析

按IUD使用时间分析,各种IUD均在使用前两年内发生妊娠占比最高,之后呈逐渐下降趋势。国外有对TCu380A和TCu220C型IUD相关研究显示,使用时间长会降低带器妊娠的发生风险[18-19]。本研究中,妊娠构成比居前5位IUD按时间分析,发生妊娠数总体变化趋势略有不同,除宫铜200外,其余IUD在前5年发生妊娠占比均超过50%,TCu220C和吉妮IUD接近或超过70%。提示在IUD使用早期,若能控制带器妊娠发生,将有效提高IUD的续用。

根据IUD类型和发生带器妊娠的特点,应考虑在计划生育手术技术规范基础上,制定完善适宜于各地的分类随访策略,如在早期加强对年轻IUD使用者的影像学检查随访,发现IUD位置改变及时更换避孕措施。对发生异位妊娠占比高的IUD开展进一步的重点监测研究,明确其使用风险。

由于本研究资料来源于全国各监测点宫内节育器不良事件报告信息汇总,不可避免的存在一定程度的漏报和信息缺失,且缺乏使用者个人的基本情况,如月经史、人工流产史等,同时各地技术人员放取IUD手术习惯与熟练程度不同。因此对不同IUD使用者明确的带器妊娠影响因素分析,尚需开展进一步的调查研究。