陈雪蓉 孟海云 沈 冉 靳 晴 牛兆仪
昆明医科大学附属延安医院(昆明市延安医院)(650000)
正常孕妇中妊娠期糖尿病(GDM)发病率为1%~5%,孕妇罹患GDM后,每年有5%~10%Ⅱ型糖尿病累积风险,且合并妊娠期高血压(PIH)的风险是正常孕妇的3~5倍[1-2]。目前临床关于GDM合并PIH的机制尚不明确,有研究发现,妊娠期胰岛素抵抗及胰岛细胞分泌功能下降是引发GDM的重要原因,且胰岛素抵抗也与血压密切相关[3]。亦有大量文献表明,作为心脑及外周血管病变的独立危险因素,高同型半胱氨酸(Hcy)血症与GDM和PIH的发生发展有关[4]。此次研究就Hcy与胰岛素抵抗对GDM合并PIH的影响进行分析,旨在进一步明确GDM合并PIH的发生机制,指导临床制定防治与干预策略。
收集本院2014年3月-2018年3月收治的孕妇临床资料。选取标准:孕前均无糖尿病史、高血压史,对此次研究知情同意且自愿签署知情同意书;排除合并甲状腺疾病、肝肾疾病、严重感染、自身免疫性疾病,以及多胎妊娠者。诊断标准参照文献GDM[5]和PIH[6]。本研究已获取院医学伦理委员会批准。
抽取孕妇孕24~28周晨起空腹静脉血,使用日立7060型全自动生化分析仪检测血清Hcy空腹血糖(FPG);采用放射免疫法检测空腹胰岛素(FINs),计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)[7],HOMA-IR=FPG×FINs/22.5。
研究数据采用SPSS 22.0分析,计数资料以(%)表示,采用χ2检验;FPG、HOMA-IR等计量资料以()表示,采用t检验;相关因素分析采用logistic回归法。以P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入162名孕妇,其中GDM 42例、PIH 35例、GDM合并PIH 29例,分别纳入GDM组、PIH组、GDM+PIH组;余56名纳入对照组。4组孕妇年龄、孕周比较无差异(P>0.05),孕前体质指数(BMI)GDM组、PIH组均高于对照组但低于GDM+PIH组(P<0.05)。见表1。
GDM组FPG、FINs、HOMA-IR高于PIH组和对照组,但低于GDM+PIH组(P<0.05)。见表2。
表1 各组一般资料比较()
表1 各组一般资料比较()
资料 GDM组(n=42) PIH组(n=35) GDM+PIH组(n=29)对照组(n=56)年 龄(岁) 26.6±3.2 25.8±3.0 25.9±2.9 26.1±4.3孕 周 24.1±1.4 24.8±1.1 24.2±1.8 24.0±1.8孕 前BMI(kg/m2) 23.3±1.7 23.2±1.5 26.2±2.9 21.5±1.7
表2 各组血糖相关指标比较()
表2 各组血糖相关指标比较()
*与GDM组比较 #与GDM+PIH组比较 &与PIH组比较 P<0.05
指标 GDM组(n=42) PIH组(n=35) GDM+PIH组(n=29)对照组(n=56)FPG(mmol/L) 7.50±1.33 5.08±0.72*# 9.15±1.26*& 4.91±0.99*#FINs(m U/L) 17.30±3.06 10.55±1.34*# 22.48±3.15*& 9.21±1.68*#HOMA-IR 4.17±0.69 2.31±0.55*# 6.52±0.71*& 2.05±0.38*#
PIH组收缩压、舒张压、Hcy均高于GDM组和对照组,但低于GDM+PIH组(P<0.05)。见表3。
以GDM合并PIH为因变量行logistic回归分析,结果显示BMI、HOMA-IR、Hcy均为增加GDM孕妇合并PIH的独立危险因素(P<0.05)(见表4)。
表3 各组血压相关指标比较()
表3 各组血压相关指标比较()
*与GDM组比较 #与GDM+PIH组比较 &与PIH组比较 P<0.05
指标 GDM组(n=42) PIH组(n=35) GDM+PIH组(n=29)对照组(n=56)收 缩 压(mm Hg) 130.25±11.62 142.59±7.81*# 158.81±9.06*& 127.21±10.30#&舒 张 压(mm Hg) 81.52±6.13 86.09±8.26*# 93.95±8.77*& 80.73±6.25#&Hcy(μmol/L) 7.39±1.65 11.26±2.08*# 18.33±3.51*& 7.17±2.08#&
表4 影响GDM孕妇合并PIH的相关因素分析
GDM并发PIH会增加孕妇产后出血、早产、新生儿窒息等不良妊娠结局风险,且产后6周到28年内Ⅱ型糖尿病、高血压发病率均高于平均水平[8]。探讨GDM合并PIH的发病机制,不仅是降低GDM、PIH,改善母婴结局的关键所在,也是预防孕妇产后糖尿病、高血压的重中之重。
此次研究对不同合并症孕妇比较显示,GDM、PIH孕妇BMI普遍偏高,且GDM合并PIH者进一步升高。其原因一方面考虑与胰岛素抵抗所致肥胖有关,另一方面肥胖也是造成胰岛素敏感性下降的重要原因[9-10]。有报道指出,血压升高可导致胰岛素抵抗加剧,故PIH孕妇有更高的GDM发生风险[11]。
与正常孕妇比较,GDM孕妇FPG、FINs、HOMA-IR均有所升高,在GDM合并PIH孕妇中更为明显,而单纯PIH孕妇血糖相关指标未见明显异常,说明PIH可加剧GDM病变。其机制可能为:血压持续高水平可诱导并加剧血管内皮损伤,而血管内皮损伤所致机体炎性反应不仅能够造成胰岛素生理作用抑制,还可加剧胰岛素抵抗与胰岛素敏感性下降[12-13]。故GDM合并PIH者较单纯GDM孕妇有更高血糖水平。
血压水平对比发现,GDM合并PIH孕妇亦有着更高的收缩压、舒张压与血清Hcy水平。Hcy在体内代谢依赖于多种酶及叶酸、维生素B12、维生素B6等辅助因子,上述变化可通过影响再甲基化过程导致Hcy上升[14]。GDM孕妇较高的血糖水平往往导致过度排尿,叶酸、水溶性B族维生素大量丢失,其抑制Hcy过量作用受限,是导致患者血清Hcy浓度上升的重要原因[15]。当Hcy浓度超过一定水平时,可加剧小血管内皮细胞损伤,进而造成血管通透性上升、体液与蛋白外渗、血管扩张因子减少,最终引发血管收缩因子和扩张因子失衡,即血压水平上升[16]。
通过回归分析发现,除BMI外,HOMA-IR及Hcy的升高也在GDM合并PIH的发生发展中扮演着重要角色。既往研究指出,胰岛β细胞的胰岛素分泌不足所致无法代偿胰岛素抵抗,是GDM发生的主要原因[17]。同时,胰岛素抵抗可能降低Hcy转化所需关键酶活性而导致Hcy水平升高,而高Hcy不仅可引发血管内皮细胞损伤,还可激活凝血因子Ⅴ、Ⅹ和Ⅻ,抑制凝血调节蛋白在内皮细胞表面的表达并降低其活性;此外,高Hcy水平可导致Ⅴa、Ⅷa、凝血酶激活削弱,增加原本高凝状态对孕妇血栓形成的风险,可能引发胎盘动脉栓塞并导致胎盘供血不足、绒毛坏死等不良结局[18]。因此,重视孕妇胰岛素抵抗、Hcy的早期干预,不仅是防治GDM、PIH的有效手段,也是降低不良妊娠结局发生风险的关键环节。
综上所述,GDM合并PIH孕妇处于胰岛素抵抗状态且血清Hcy水平升高,这与GDM合并PIH的发生发展有关。临床在调控孕妇体重的前提下,积极改善胰岛素抵抗、调节Hcy水平,有望降低孕妇GDM合并PIH发生风险或延缓病情进展,达到改善母婴结局目的。