早期妊娠不同终止方式对卵巢、输卵管、子宫内膜及再次受孕影响

钱 赛 王宇容

云南省曲靖市妇幼保健院(655000)

目前临床终止早期妊娠方式包括手术流产和药物流产,两种流产方式各有利弊,但对女性生殖功能包括卵巢及输卵管功能、子宫内膜以及再次受孕后临床结局研究不多。为降低对流产妇女生殖功能的伤害,提高再次受孕及分娩质量,本研究对手术和药物两种早期终止妊娠对相关生殖功能影响进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月－2018年1月在本院采用不同方式终止早期妊娠的200例临床资料为研究对象。入组标准：①年龄18～40岁；②自然妊娠；③经尿妊娠试验、B超及妇科检查证实为妊娠≤10周宫内妊娠；④血常规、尿常规、白带检查正常；④无流产相关禁忌证；⑥自愿人工流产并签署知情同意书。排除标准：①存在人工流产禁忌证；②对流产相关药物过敏；③存在子宫、输卵管、卵巢等手术史；④子宫、输卵管、卵巢等器官结构异常；⑤合并子宫、输卵管、卵巢等器官病变。本研究经过本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

根据流产方式分组。手术组：行电动负压吸宫术,设置负压强度为200～500mm Hg。对部分存在宫颈口太紧,负压吸宫较难进行,则子宫颈局部使用2ml利多卡因(2%)麻醉后再行负压吸宫术,吸净宫腔组织后,对宫腔轻刮将妊娠物彻底清除。药物组：空腹2h后口服复方米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司),35mg/d,用药48h；第3d上午空腹2h后口服米索前列醇片(北京紫竹药业有限公司)600μg,密切观察8h。手术流产组术后或药物流产组口服米索前列醇片后,使用促宫缩剂,抗生素72h。嘱流产后30d内禁止性生活,流产后第7d、14d、28d到院复查。

1.3 观察指标

1.3.1卵巢功能 使用全自动生化分析仪测定两组术后1个月、6个月时性激素水平,包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2),术后1个月窦卵泡数。记录两组术中出血量；随访3个月,观察月经复潮及术后并发症情况。

1.3.2输卵管功能 流产后1个月行输卵管造影检查,观察输卵管通畅情况,分别判定为输卵管畅通、通畅伴粘连或输卵管阻塞。

1.3.3子宫内膜测定 手术组流产后第14d B超测定子宫内膜厚度。药物组用药后第7d复查子宫腔内残留物,未完全排除行清宫术,术后7d B超测定子宫内膜厚度；残留物完全排出流产后第14d B超测定子宫内膜厚度。两组均在流产后首次月经结束后7d、术后3个月及6个月B超测定子宫内膜厚度。

1.3.4受孕指标 统计术后1年妊娠及优质胚胎率,以尿绒毛膜促性腺激素(HCG)呈阳性或血β-hCG＞10U/L判定为妊娠；B超观察胚胎发育良好、发育正常且与孕周相符为优质胚胎。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

手术组100例,年龄(28.0±5.9)岁(20～45岁),孕周(6.1±1.7周),体质指数(BMI)22.4±3.9 kg/m2；药物组100例,年龄(28.0±5.9)岁(20～45岁),孕周(6.0±1.7周),BMI 22.5±3.9 kg/m2。两组比较无差异(P＞0.05)。

2.2 两组手术情况比较

手术组术中出血量、月经复潮时间及并发症发生率均高于药物组(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组卵巢功能比较

LH、E2、FSH、窦卵泡数术后1个月药物组高于手术组(P＜0.05),术后6个月两组比较无差异(P＞0.05)。见表2。

2.4 两组输卵管功能比较

手术组输卵管阻塞发生率低于药物组(P＜0.05)。见表3。

表1 两组手术及并发症情况比较

表2 两组卵巢功能指标比较()

表2 两组卵巢功能指标比较()

组别 术后时间 LH(IU/L) E2(pg/ml) FSH(mIU/m L) 窦卵泡数(个)手术组 1个月 9.3±2.5 26.2±4.7 7.4±1.5 5.4±1.6药物组 1个月 11.7±2.6 35.7±4.8 9.8±1.5 6.1±1.7 t 6.85 14.11 11.25 3.04 P 0.00 0.00 0.00 0.00手术组 6个月 12.6±2.6 38.5±5.0 9.9±1.7 8.6±1.6药物组 6个月 13.0±2.6 39.1±5.1 10.1±1.7 9.0±1.7 t 1.06 0.89 0.71 1.67 P 0.29 0.37 0.48 0.10

表3 两组输卵管功能比较[例(%)]

2.5 两组子宫内膜厚度比较

流产后2周、月经复潮后1周、术后3个月、术后6个月时,手术组子宫内膜厚度均低于药物组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间子宫内膜厚度比较(mm，)

组别 流产后14d 月经复潮后7d 术后3个月 术后6个月手 术 组 4.4±0.5 5.3±0.7 3.2±0.5 3.4±0.6药 物 组 5.2±0.5 6.2±0.8 4.8±0.5 4.1±0.6 t 10.90 8.42 24.17 8.61 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.6 两组妊娠结局比较

手术组优质胚胎比例高于药物组,自然流产、未正常妊娠率低于药物组(P＜0.05)。见表5。

表5 两组妊娠结局比较[例(%)]

2.7 自然流产影响因素分析

将是否发生未正常妊娠作为因变量(未正常妊娠赋值为1,正常妊娠赋值为0),将年龄、BMI、孕周、LH、E2、FSH、窦卵泡数、流产方式作为自变量进行多元logistic回归分析。结果显示LH、E2、FSH、窦卵泡数、流产方式均是自然流产的影响因素。见表6。

2.8 不孕影响因素相关性分析

将不孕患者与LH、E2、FSH、窦卵泡数、流产方式进行Pearson相关性分析,结果表明LH、E2、FSH、窦卵泡数、手术方式与不孕有显著相关性(P＜0.05)。见表7。

2.9 两组新生儿情况比较

两组新生儿体重(2872±116 g、2901±123 g),Apgar评分(8.35±0.79分、8.42±0.82分)无差异(t＝1.72、0.61,P＝0.09、0.54)。

表6 自然流产影响因素的logistic回归分析

表7 不孕与相关因素分析

3 讨论

手术流产可较彻底清除宫腔内妊娠组织,但对宫腔物理性操作易引发多种宫腔并发症,如感染、不孕等[1-3]。据报道,流产术后15%女性会引发慢性盆腔炎及性交疼痛；女性继发性不孕中,约10%由流产术后感染所致,且可显著增加再次妊娠的流产率[4]。本研究结果表明,手术组术中出血量高于药物组,月经复潮时间长于药物组,子宫内膜厚度在流产后低于药物组。表明手术流产与药物流产相比,对女性子宫内膜损伤较大,手术期间出血量较大,术后恢复时间相对较长,与陈茜等[5]研究一致。两组新生儿体重、Apgar评分无差异,回归分析显示LH、E2、FSH、窦卵泡数、手术方式是自然流产的相关影响因素,且与不孕有关。表明手术流产对卵巢功能、输卵管功能、子宫内膜厚度损伤程度相对药物流产更高,更易造成再次妊娠的自然流产及不孕发生。师丽等[6]研究认为,盆腔炎是造成人工流产术后不孕的主要原因。

目前,临床药物流产常用米非司酮和米索前列醇[7],药物流产较彻底时不需宫腔操作,可避免物理性操作对子宫内膜损伤,使宫腔感染风险降低；与手术流产相比,药物流产对身体副反应较小、操作较为简单,对妊娠＜7周孕妇流产效果最佳。本研究结果显示,药物组流产后并发症发生率低于手术组,与胡剑飞等[8]研究结果一致。本研究随访显示,药物组输卵管阻塞发生率高于手术组,与陈茜等[5]研究一致。分析原因可能是由于药物流产过程中剥落组织排除不完全,发生流产不完全；或对药物吸收较差,子宫收缩较差,流产不完全,进而引发输卵管粘连、输卵管阻塞等[9]。师丽等[6]研究认为,输卵管堵塞是药物流产后不孕的主要原因。

综上所述,手术流产对子宫内膜影响较大,更易造成再次妊娠自然流产及不孕；而药物流产术后恢复较快,但输卵管阻塞发生相对更高。临床在人工流产时应注意各流产方式存在的问题,以提高流产质量。