CHARGE综合征语前聋儿童人工耳蜗植入病例报道2例

王倩 陈伟 陈艾婷 李佳楠 冀飞 杨仕明

1中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心

3聋病教育部重点实验室

4聋病防治北京市重点实验室

CHARGE综合征的临床表现由多种疾病组成，其每个字母代表一种疾病的英文名称首字母，即:眼组织病变(C)、心脏疾病(H)、后鼻孔闭锁(A)、生长与发育延迟和/或中枢神经系统异常(R)、生殖系统发育不良(G),以及耳部异常和/或耳聋(E)[1]。目前，随着其致病基因CHD7检测的发现，大大提高了CHARGE诊断的精准度[2]。Sanlaville等研究结果显示CHARGE综合征为常染色体显性遗传的疾病，三分之二的病例由于CHD7基因突变引起[3]。人工耳蜗植入是治疗此种病征的方法之一，但其术后效果在文献中存在较大差异[4，5]。本文对两例语前聋儿童的疗效进行了报道。

1 临床资料

1.1 病例1

患者，女性，3岁7个月，因极重度感音神经性耳聋入院。该患儿出生后3天、42天两次听力筛查均未通过。6个月时于外院行听力检查提示双侧极重度感音神经性耳聋。于2017年10月配戴瑞声达超大功率助听器，2018年1月-9月在语训机构接受康复训练。患儿发育迟缓，体重偏轻，面容较正常儿童有差异。纤维电子喉镜示可疑左侧杓状软骨及声带固定不动，右侧声带活动正常，声门轻度闭合不良。曾于2017年4月行动脉导管未闭手术，声音嘶哑。

听力学检查结果显示：（1）声导抗鼓室图：双耳B型；（2）ABR潜伏期：双耳100dB nHL测试未引出反应；（3）ABR阈值：双耳100dB nHL测试未引出反应；（4）40Hz AERP：双耳120dB nHL测试未引出反应；（5）ASSR：左侧500-4000均未引出反应。右侧500Hz、1kHz、4kHz最大强度未引出反应。（6）DPOAE：双耳各频率未引出有意义的DPAOE结果。内听道MRI显示双侧半规管形态失常，双侧耳蜗未达2周半，提示患者内耳畸形。颅脑MRI平扫结果显示：双侧乳突炎，双侧上颌窦炎。基因报告结果为：患儿携带CHD7 c.4890_4891delTA杂合变异，可引起“CHARGE”综合症疾病。

该患儿在我院行全麻下右侧人工耳蜗植入术，植入体型号为美国HR90K Advantage/HiFocus 1J，处理器型号为和美。术中监测显示植入体阻抗正常，神经反应遥测3、4、5、8、15号电极未能引出波形，其余电极均引出反应。内听道史式位X光成像结果显示人工耳蜗电极均植入耳蜗内，见图1。患儿调机时配合欠佳，对其进行客观ECAP测试，结合主观VRA测试结果设置电刺激阈值。在患儿开机后对其进行评估，其开机时MUSS问卷1分；CAP问卷为1级；SIR问卷为0级；LittleEARS为3/35；IT-MAIS问卷为0分。开机三个月后，再次对患儿进行问卷评估，结果为MUSS问卷3分；CAP为1级；SIR为 1级；LittleEARS为 7/35；IT-MAIS问卷为2分，聆听效果有一定改善。

图1 病例1患儿术后X光片成像Fig.1 X-ray imaging after implantation in case 1

目前患儿采用专业康复机构和家庭康复相结合方式康复。其开机半年后，患儿每周进行两次康复机构训练。在特殊儿童早期康复中心行亲子课训练，一周两节课，一节课进行一个小时。此外，母亲每日给孩子在家康复训练一个小时。康复半年后孩子的主动发音变多，但仍旧是毫无意义的音节。目前患儿采取双模式佩戴助听设备，对周围环境声，如敲门声、动物叫声可察觉、辨识。

1.2 病例2

患儿，女，3岁4个月，因极重度感音神经性耳聋入院。出生后多次听力筛查未通过，其颅面骨多发畸形，双侧颞骨内耳改变发育异常。电子喉镜下鼻咽后壁软组织增生，部分堵塞后鼻孔。患儿于2017年曾进行动脉导管未闭手术。

听力学检查结果为（1）声导抗鼓室图左耳As型，右耳C型；（2）ABR阈值：双耳100dB nHL测试未引出反应；（3）40Hz AERP：双耳120dB nHL测试未引出反应；（4）ASSR：双耳500-4000最大强度均未引出反应（5）DPOAE：双耳各频率未引出有意义的DPAOE结果。颞骨CT平扫结果显示双侧内耳畸形，双侧面神经鼓室段低位，颅面骨多发畸形。内听道水成像MRI结果显示双侧耳蜗、半规管发育异常，双侧面、听神经模糊。基因报告显示患儿携带CHD7 c.4890_4891delTA杂合变异，可引起“CHARGE”综合征疾病。

该患儿在我院行全麻下左侧人工耳蜗植入术，植入体型号为奥地利Medel公司sonata F24，处理器型号为opus2。术中监测结果显示，植入电极7、8号高抗，其余电阻正常。NRI测试未引出反应。内听道史式位X光成像结果显示人工耳蜗电极均植入耳蜗内，见图2。且患儿调机时主观配合良好，可测出电刺激阈值。开机两个月对其进行问卷评估，结果显示：（1）MUSS问卷得分：3分；（2）CAP 问卷得分：4级；（3）SIR问卷得分：1级；（4）LittleEARS问卷得分：9/35；（5）IT-MAIS问卷得分：11分。

患儿开机半年后，每周进行两次康复机构训练，一节课1个小时（为一对一的亲子课堂）。回家后家长每天给孩子训练3～4个小时。家长表示开机后孩子可以准确辨别方向，在安静环境下呼唤其名80-90%可回头寻找，发音次数也比术前明显增多，但主要为无意义音节。

图2 病例2患儿术后X光片成像Fig.2 X-ray imaging after implantation in case 2

2 讨论

对于患有极重度感音神经性耳聋的CHARGE综合征患者，人工耳蜗植入是主要的治疗方式。CHARGE综合征患者出现耳部畸形时增加了手术难度。其颞骨可存在多种畸形，包括乙状窦前位、导静脉粗大、听骨链畸形、面神经畸形或走行异常、以及圆窗龛被遮挡等[6]。Yoon Chan Rah等[7]对13例（17耳）CHARGE综合征患者进行调查，结果显示半规管发育不全占100%、听骨异常占100%、前庭发育不全占88%。其中面神经移位达77%（前、后47%，前24%，下6%）。尽管人工耳蜗植入可为CHARGE综合征患者的听力恢复带来希望，但术前仍需对患者植入条件谨慎把关，分析其畸形程度及术中可能出现的问题，并帮助患者家属了解手术的难度及建立合理的术后康复预期。

对于患有SNHL的CHARGE综合征患者，其临床表现可呈家族遗传性[2]。对于患者的后代建议孕期进行排查，以及在孩子出生后尽快进行听力评估，做到早预防早诊断。对于该类患者的康复，建议多学科间协作，不断优化治疗方案，提高患者的生活质量[8]。目前对于此类患儿公认的唇腭裂修复时机为出生后3个月左右[8]。如其眼部合并白内障、屈光不正等影响视力者应尽早矫正，以免影响认知发展。多数CHARGE综合征患者存在青春期推迟的问题，且成年后身高低于同龄人平均水平。除器官畸形导致的摄食及喂养困难外，部分案例报道患者合并生长激素缺乏。CHARGE综合征儿童行人工耳蜗术后除对其进行听觉言语康复，还需根据患儿情况进行认知及运动方面的训练[9]。本文报道的两个病例，表现为内耳畸形、面神经鼓室段低位，颅面骨多发畸形、极重度SNHL、生长和发育迟缓、后鼻孔部分堵塞和先天性心脏病（动脉导管未闭），均可以诊断为非典型CHARGE。同时两例病例均发现了CHD7基因突变，目前国际将CHD7基因突变认为是CHARGE综合征的主要致病基因[10]。但本研究患者未发现患儿存在生殖系统发育不良，目前该患儿尚未行相关方面检查，建议随着患者的生长发育其身体状态有待持续监测。