基于“火郁发之”法论治小儿慢性唇炎思路

张 荧 王 宁

南京中医药大学，江苏省南京市 210023

慢性唇炎属中医“唇风”范畴，其发病原因和机理现代医学尚不明确，治疗仍是临床难题。本文通过对古代文献收集和整理，及大量临床经验的总结，认为小儿慢性唇炎的病机为上焦之热郁闭。治则为越而发之，同时兼顾小儿脏腑气血未成特点，主用钱乙泻黄散加减，在临床中取得满意疗效。

1 慢性唇炎的中医溯源

唇炎是唇部一系列炎症性疾病的总称，西医学将其分为慢性唇炎、腺性唇炎、光化性唇炎、肉芽肿性唇炎。其中慢性唇炎是一种慢性非特异性炎症，临床表现多样，以干燥脱屑及渗出结痂为主，甚至因反复咬唇而造成唇部肿胀、化脓、溃烂，病情缠绵，于秋冬季节多见，好发于青少年，易影响容貌，导致患者的心理压力增大。目前，唇炎的发病原因尚未清楚，主要认为与遗传、微生物感染、日光的直接照射、接触易过敏的物质、免疫系统调节失衡，以及局部理化刺激、精神因素等有关[1]。国内外在慢性唇炎的治疗上主要使用糖皮质激素乳膏，没有针对性、可长期使用的治疗方案[2]。

慢性唇炎，相当于中医“唇风”，由于本病易导致口唇肿胀、增厚，故有医书称为“驴嘴风”“鱼口风”等。关于唇风病名，首次见于《外科正宗》卷四，曰：“唇风，阳明胃火上攻，其患下唇发痒作肿，破裂流水，不疼难愈。宜铜粉丸泡洗，内服六味地黄丸自愈。”其病因病机，《诸病源候论》中指出：“脾胃有热，气发于唇，而重被风邪，寒湿之气搏于疮，则微肿湿烂，或冷或热，乍瘥乍发，积年累月，谓之唇紧，亦名沈唇[3]。”“脾开窍于口，其华在唇”，由于伤于乳食且小儿具有“脾常不足”的脏腑特点，脾胃虚弱则湿邪内生，脾之清阳不升，郁伏于内而生脾火；胃气不降，则胃火内生，火郁伏于脾胃，谓之“脾胃伏火”。又因肺卫不足，卫外不固，且内火易招引外风，内外之邪合而引动内热，循经上发于唇部。正如《疮疡全书》中所阐述道：“唇风皆由六气、七情相感而成。”周继刚认为口唇疾病与心脾关系最为密切，本病发病多与心火上炎、脾胃蕴热及风热之邪侵袭有关[4]。概而言之，唇风病位在上焦，结合小儿脏腑气血特点，脾胃易被湿困、易生伏火；外感风邪，孔窍闭塞，热无以透散，损伤阴液，上蒸发于口唇。因此小儿唇风治疗原则为发于上焦之郁热，应越而发之，兼清心脾之火，滋阴凉血。以钱乙泻黄散为基础方加减治疗。

1.1 “火郁发之”的理论认识 “火郁发之”来源于《素问·六元正纪大论篇第七十一》，“郁”是指郁闭于内，不得外泄；“火郁”乃火热被郁伏于内不得透发而形成的病理改变；“发”是指因势利导，用宣散，透达的方法使郁闭的火邪向外发散。“郁者抑遏之谓，发者发越之意，即火热之邪被郁遏于内，当发而越之，以返其本然之性。”这种向外发散的方法并不只是局限于发汗，张景岳形象地比喻为：“如开其窗、揭其被，皆谓之发。”如治疗温病时用透热转气法，阳郁厥逆之四逆散皆为火郁发之法的应用。费伯雄云：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”因此发散郁火之时兼疏调气机，气行则火不自聚。赵绍琴也曾说：“治火郁，要想法抖落开，郁结一解，其热自散。”这句话形象体现火郁证的治疗特点：发散与理气。

本病案中的脾胃伏火属于郁火，不同于阳明实火。因此不可用苦寒清热药，当顺其本性而疏散之。譬如堆积之麦垛，久之其内腐热，此时若一味浇注冰水，则其内霉腐、积热更甚，应挑散晾晒，则霉腐可去[5]。

1.2 “泻黄散”与“钱乙泻黄散”类比 泻黄散又名泻脾散，是由北宋“儿科之圣”钱乙所创立, 首载于《小儿药证直诀》, 钱氏云：“脾脏微热，令舌脉微紧，时时舒舌。”《医方考》云:“脾家伏火，唇口干燥者，泻黄散主之。”方中重用防风，火郁发之——疏散脾经伏火为君, 辅以甘草解毒和中, 藿香芳香化湿；佐以少量石膏、栀子清泻脾胃之火；清散并用，升降结合，是后世治疗脾胃伏火的基本方。但明代著名儿科医家万全提出：小儿“阳常有余”“脾常不足”,因先天禀赋不足、后天饮食失宜均可导致小儿“脾不足”,则水谷运化失常,湿邪内阻，而小儿“阳有余”致湿邪易从热化, 湿遏热伏, 伏邪化火, 加重脾中伏火。且虽然方中石膏、栀子虽然量少，但小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，苦寒直折之药易败胃，导致腹泻，“邪之所凑，其气必虚”，使原本在表之邪入里。因此明代王肯堂《证治准绳》在泻黄散的基础上修改原方而成钱乙泻黄散，去除石膏、栀子之苦寒药而重在运用火郁发之法，以治疗脾胃郁火。方用升麻、白芷散胃经风热,防风祛风而散脾火,为君；臣以黄芩泻中上二焦之热，枳壳行中上二焦之气，石斛清热养胃，甘草和中；佐以半夏、生姜调和胃气。这二方中都蕴含火郁发之的思想，不同的是钱乙泻黄散除去苦寒药，重在发散，兼养阴清热。

2 验案举隅

患儿女，10岁，于2017年2月25日首诊。主诉：唇部流脓1年余。现病史：患儿1年余前起病，颏下唇部皮肤干燥开裂，色红，结痂伴蜕皮，痒甚，流脓；曾外用各种膏药(具体不详)未效。患儿易过敏体质(牛奶、鸡蛋类)，鼻炎反复发作，心律不齐，舌红苔薄。诊断：西医临床诊断：唇炎；中医临床诊断：唇风(脾胃伏火)。方药：黄芩10g、白芷8g、荆芥10g、防风10g、浙贝母10g、百合10g、麦冬10g、生地黄10g、土茯苓10g、车前子10g、蛇床子10g、地肤子10g、白鲜皮10g、金银花10g、连翘10g、黄连6g、生白术10g、生甘草6g。方义：火郁发之，滋肺阴，润肤燥，清热利湿，解毒凉血。

2.1 诊治思路 该患儿病位在上焦，邪在肺卫，热毒灼伤肺阴，肺金不足，卫外不固，热毒不散，唇风迁延不愈。唇为脾之外候，唇红发干是为脾有伏火，脾失健运，津液无法上承致口唇濡养失宜则干燥开裂，湿聚脾胃致伏火不消则反复发作。痒甚责之于脾胃伏火上蒸与风邪不散。同时心为脾之母，心火亢盛易下移子脏，导致心脾积热，发于口唇。正如《口齿类要》中论述道:脾之荣在唇……若唇情动火伤血，或因心火传授脾经，或因浓味积热伤脾。由此可见患儿有心律不齐也并非偶然。患儿对牛奶、鸡蛋等高蛋白类食物过敏说明脾胃运化之力不足。

治疗邪在卫分证者，常运用汗法，遵从《素问·阴阳应象大论篇》：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”的原则，但汗法之本在于宣通肺卫，调畅肌表，透邪外出，而不是仅仅是指辛温发汗发散之意。因此火郁发之并不拘泥于外感寒热病，需将邪从肺卫驱除皆可用之。治则主要为疏散风热、滋阴降火，辅以清热解毒利湿。

2.2 方药分析 方中君药白芷、荆芥、防风宣发肺卫，均为风药。脾胃伏火发于上焦，应越而发之，用药性轻灵以发散热邪，此为本方的核心思路，配伍黄芩清上焦之热。臣以浙贝母清肺热，配伍百合、麦冬、生地滋阴凉血降火。佐土茯苓、蛇床子、地肤子、白鲜皮，皆为常用的祛风止痒、解毒利湿药，配伍车前子清热利湿，使湿去热消。金银花、连翘清热解毒、疏散肺之风热，在仙方活命饮中用大量银花、连翘为君，治疗痈疡肿毒初起，亦是取其辛凉疏散之义。“诸疮痛痒，皆属于心”，因此黄连的作用有二，一是因为患儿心律不齐，再结合唇红而干，是心脾积热所致，用少量黄连稍清心脾之热；二是清中焦之火，但不可用量大，苦则降泻，易引邪入里。生白术健脾燥湿，恢复脾胃升降，使中焦气机调畅，进一步宣散伏火，生甘草调和诸药。本方重点在于用轻灵之风药疏散发于口唇之脾胃伏火，清宣郁火，可避免直折火势之苦寒药损伤患儿脾胃，再佐以健脾燥湿利水，滋阴以固肺卫。

3月11日复诊：患处结痂，蜕皮减少，已不流脓，时有心律不齐，上方改黄连8g，土茯苓12g。见图1。3月25日复诊：范围缩小，口唇皮肤较上周好转，上方。见图2。4月8日复诊：好转，蜕皮明显减少，上方。见图3。4月22日复诊：好转，只余少许结痂，上方。见图4。5月6日复诊：好转，已无明显蜕皮及瘙痒，随访。见图5。9月23日复诊：近3个月来未见复发，服药巩固一次后随访。

3 讨论

脾有火，不可苦寒，苦寒则伤脾胃，幼童更甚。火曰炎上，患儿唇红肤干燥流脓是脾有伏火，应区别于单纯胃火之牙龈红肿且口有异味。脾有火也应分虚实，小儿为纯阳之体，多为实火。

图1 3月11日复诊

图2 3月25日复诊

图3 4月8日复诊

图4 4月22日复诊

图5 5月6日复诊

用苦寒，当阳明有实热，若热不甚，则应清而非泻。若邪热在太阳卫分，当散而发之；《伤寒论》第184条指出：“阳明居中主土也。万物所归，无所复传”，阳明经多气多血，若有阳明腑实则当苦寒直折以泻火。

三焦热邪，各有其路，皆归其途，变则迫血妄行。上焦有热，越而发之。中焦有热，清而和之。下焦有热，通而泻之。一般情况下，上焦实热多在卫气分，中焦实热多在气营分，下焦实热多在营血分。

唇风主要是由脾胃积热，肺卫外不固，内外合邪，循经熏灼口唇所致，病久耗气伤阴。用火郁发之法疏散脾胃伏火，兼以清热利湿，养阴凉血。治疗小儿疾病不可苦寒直折，其在上焦之邪，则因势利导，发散而解。总结来看，方中治疗小儿唇风的药物可分为四类：一是疏散风热类，二是清热解毒类，三是健脾化湿类，四是滋阴润燥类。具体运用因人而异，如痒甚则疏散风热, 疼甚则清热解毒, 唇肿流汁则化湿运脾, 干裂出血蜕皮脱屑则滋阴润燥，根据感邪程度及种类的不同而调整用药。

中医治疗唇风与西医相比有一定优势，通过辨证论治，减少不良反应。因小儿脏腑娇嫩，形气未充，使邪去而不伤正。因本病容易复发，通过中药调理，达到阴平阳秘，减少复发，安全可靠。