床边教学在住院医师急重症超声培训中的应用价值

姚延峰，高红丽，周晓刚，谢雨君

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160）

随着床边超声应用范围的不断扩大（如近年来飞速发展的急诊、重症超声等），如何在有限的时间让住培医师更好地掌握急重症床旁超声知识是临床教学面临的一个问题。床边教学（Bedside Teaching）是一种快速而有针对性的教学方法，非常适合超声床边技能培训，对提高住院医师超声实践技能、培养实用型医学人才有重要意义。本文探讨在急重症超声培训中利用床边教学法对住院医师进行床边教学培训的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年至2019年轮转急诊科和重症监护室的住院医师共82人纳入统计，将其分为两组，其中实验组40名（女24名，男16名），对照组42名（女27名，男15名），尽量平均考虑年龄、性别、学历、培训时间等因素，实验组使用床边教学法，对照组采用传统课堂讲授模式。教学内容主要是胸腹腔积液、胆系和泌尿系结石及肺部超声，其中胸腹腔积液、胆系结石是大纲要求必须掌握的内容，肺部超声为超大纲内容。

1.2 方法

1.2.1 床边教学法 床边教学[1]是指在处理临床病例时，临床教师有目的地观察住院医师或医学生的表现，通过提问的方式来判断患者的病情，同时判断学员的临床应对能力，并针对性地给予指导的教学方式，它是以临床带教教师为主导、学生为主体、患者为中心的一种指导式教学。床边超声教学是在时间有限的临床环境中教学，其主要实施步骤有3个：第一步，确定学员的学习需求。通过提问的方式去了解学员临床结合超声的判断思路和依据。第二步，快速而有针对性的教学指导。依据学员的思路和判断依据对本教学点进行一般性原则教导和针对性指导。第三步，对学员的表现进行反馈。正向强化学员想得好和做得好的地方，同时指出不足与改进之处。床边超声检查往往应对的是急危重症患者，一人一机操作，及时出具诊断意见，床边教学可以在很短时间内完成某个内容的完整教学，特别适用于急重症床边超声学习。

1.2.2 课堂讲授案例模式 即传统教学法，带教教师通过课堂教学讲授超声相关知识，全部用相似的案例，通过多媒体PPT课件进行教学，以教师讲授为主，学生课后自己消化、理解、记忆和在实践中观摩。

1.3 统计学方法

本次临床实践教学研究采用SPSS 22．0统计处理分析软件，文中所涉及的计量资料均采用（±s）表示，两组数据进行配对样本 t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验，P＜0．05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学考评

考核参照住院医师规范化培训结业考试模式，理论考试主要考查超声基础知识、相关专业知识、专业知识的书面掌握情况；实践技能考核主要考查学员对仪器的操作、结果的判读及病情分析，积液、结石、肺超声三方面每一项设置5～7个知识点，合计10分。对两组研究对象理论考核进行分析，差异无统计学意义（P＞0．05），技能考核积液的分数差异无统计学意义（P＞0．05），结石、肺超声和技能总分高于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 实验组、对照组理论与技能考核成绩（±s，分）

表1 实验组、对照组理论与技能考核成绩（±s，分）

理论考核组别技能考核实验组对照组P t积液7.22±1.47 7.56±1.57＞0.05 1.66结石8.33±1.81 8.62±1.41＞0.05 1.70肺超声7.31±1.85 7.11±1.59＞0.05 1.91合计20.82±3.90 21.01±3.53＞0.05 1.85积液8.32±1.78 8.20±2.01＞0.05 1.78结石8.50±2.11 6.01±1.77＜0.05 2.62肺超声8.01±1.49 5.90±2.50＜0.05 2.51合计25.22±3.56 20.41±3.98＜0.05 2.66

2.2 问卷调查

问卷调查普遍反映床边教学法能够提高学习主动性、提高自学能力、提高沟通能力，强化知识点记忆，培养临床思维和实践操作能力，见表2。

表2 床边教学法问卷调查结果[n（%）]

3 讨论

3.1 床边急重症超声特点

（1）急重症超声可以优化和缩短患者诊疗流程，不需要复杂高端的超声设备，病情变化快，要多次随访复查；（2）床边超声检查目的集中在回答与某个系统或解剖结构相关的一些简单问题（如是否有胆结石），由于其针对性较强，检查者不需要接受大量的专业知识培训[2]；（3）诊断疾病不完全依赖超声图形，对医师结合临床资料综合分析能力要求高；（4）大部分学员超声基础知识缺乏，对临床实际病例兴趣更大。

3.2 床边教学法策略及优势

从考评结果分析，理论考核主要为基础知识，如结石的强回声和声影、积液的无回声是否包裹、肺超声的AB线等，相对比较基础，两组学员差别不大，可以通过自学或PPT教学完成。但是技能考核，如结石的寻找、胸腹腔积液穿刺路径分析、肺超声的操作等方面，实验组明显优于对照组（P＜0．05）。结合考评结果和床边急重症超声特点，可对学员制定床边教学策略：（1）制定教学大纲，结合住培教学大纲要求，结合自身医院实际制定合适的教学大纲；（2）规范教学内容和方法，床边教学内涵建设为重中之重，强调床边教学内容特别要突出知识的横向联系，培养学生的临床分析能力、人文交流及创新能力[3]；（3）着力培养学员的实际操作能力[4]：在实际操作的过程中，涉及超声技能示范等要手把手示范、讲解，鼓励学员自己动手，比如超声引导下的胸腔穿刺等，指出学员操作及结果判读中存在的问题，做到放手不放眼，让学员不断提高实践能力；（4）建立科学的出科考核评价体系。相对于传统的灌输式教学，床边教学是引导式教学，其主要优势有：（1）不需要固定的时间和地点，将教学与临床诊疗患者的工作结合与整合，以学生为主体，可缓解医患矛盾和工学矛盾；（2）以患者为中心，教师充当引导者，更能激发学员兴趣，提高学习的主动性和自学能力；（3）实战中的可视化教学[5]，能强化记忆和培养实践技能；（4）床边教学要求学员反馈的信息更多，教师更容易个体化评估学员的学习情况，发现不同学员间的差异与不足，从而进行有针对性的教学；（5）床边教学师生间互动更多，能提高学员的沟通能力，教师也能从学员中获得创新信息，做到教学相长。

3.3 床边教学法的不足和注意事项

在实践教学过程中，我们也发现了床边教学法的一些不足：（1）床边超声教学以一对一或一对二较多，不适合成批教学，效率不高；（2）各级教学医院的发展和地区间存在不平衡，并非所有教学基地的急诊科和监护室都能配备床边超声，这就在硬件层面给新教法的实施带来了困难；（3）由于急诊科患者病情较为危重，诊治一体化对于教师的临床医学能力要求较高；（4）临床医学专业学习超声检查，属于跨二级学科学习，有一定难度，但是针对非超声专业的临床医生，也有相关指南可以参照，这在一定程度上降低了学习难度[6]。在床边教学中，教学效果的达成非常依赖患者的配合和支持，要注意保护患者隐私，体现人文关怀，做好医患沟通，维护医患关系和谐。

随着超声技术的迅猛发展，今后各个临床领域都可能涉及超声技术，未来每一位临床医生都可能要求掌握专科的超声基本技能，床边超声教学还在探索阶段，但不失为一种有效的、快速的、容易实施的教学方法，如果条件允许，建议自学或采用传统教学模式学习超声基础知识后，多多结合开展床边教学法，充分发挥床边教学在住院医师规范化培训中的重要作用，以收到更好的培训效果。