基于数据挖掘的《临证指南医案》便秘用药规律

李萌 于靖文 王少丽 刘震

(1中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2北京中医药大学)

便秘是指大便秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排除艰难，或粪质不硬，虽颇有便意，但排便不畅的病症〔1〕，相当于现代医学的功能性便秘、药物性便秘、术后便秘等疾病〔2〕。在我国成年人中慢性便秘的患病率为4%～6%。目前，现代医学治疗便秘的常用药物包括通便药物、促动力药物、促进分泌药物、灌肠剂和栓剂等，但临床研究发现，长期使用刺激性泻药，可能会导致肠神经损害、结肠黑变病等并发症的产生〔3〕。便秘在中医古籍中最早见于《黄帝内经》，称其为“大便难”、“后不利”，但便秘一词首见于《杂病源流犀烛》中。《临证指南医案》〔4〕是温病大家叶天士的代表著作，由其门人弟子整理而成，共分为十卷，涉及内、外、妇、儿、五官等多种学科，全书以病案的形式充分展示了叶天士在治疗各科疾病时的治疗思路与用药特色，为研究叶天士治病思想的重要著作〔5〕，本研究通过收集、整理《临证指南医案》中涉及便秘治疗的处方，运用数据挖掘的方法，深入研究叶天士在治疗便秘中的遣方用药思路。

1 资料与方法

1.1数据来源 以人民卫生出版社出版的《临证指南医案》(2016版)〔4〕作为研究基础，处方集中来源于书中肠痹、便闭、咳嗽、肿胀、噎膈反胃等篇章。

1.2数据筛选 在《临证指南医案》中筛选含有“大便不通”、“大便不爽”、“便秘”、“大便难”、“便燥结”、“大便三四日一更衣”、“大便艰阻”等字样的条文，并将条文中含有明确药物组成的内服处方予以录入，重复出现的处方，因其治疗患者具体病情不同，不予以排除。

1.3数据录入与核对

1.3.1中药录入 以《中药学》〔6〕、《中华人民共和国药典》〔7〕中的中药信息为基础，将处方中所涉及的药物进行名称的规范化处理，统一录入中医传承辅助平台(V2.5，中国中医科学院中药研究所提供)，建立数据库。需要统一名称的中药主要包括四类：(1)含有产地信息的中药，如广皮白、广皮按陈皮录入。(2)含有炮制信息的药物，如姜汁按生姜录入。(3)含有用药部位信息的药物，如归尾、归身、归须按当归录入。(4)有其他俗称或别称的中药，如鸡肫皮按鸡内金录入。

对于未在《药典》、《中药学》中收录的中药，如虎骨、人中白、针砂、豆皮、青葱管、粳米、猪脊筋、菠菜、韭菜、金箔等，因在实际临床过程中也较少使用，所以不予以录入。

1.3.2证型录入 根据《中医内科学》中的便秘证型和《临证指南医案》中所涉及病案的实际情况，将便秘分为冷秘、热秘、气秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘、湿秘、血瘀秘9个证型，并结合具体病案中的四诊信息、用药情况对处方进行辨证，将证型录入中医传承辅助平台。

1.3.3数据核对 数据录入完成后，由双人进行数据核对，确保数据准确无误。

1.4数据分析 利用中医传承辅助平台系统中的“统计报表”、“数据分析”模块，进行数据挖掘，内容包括频次统计、药性分析、规则规律、新方分析，并通过Excel软件进行必要的数据处理。

2 结 果

数据库中共有处方208首，含中药217味，选择不同证型进行分类统计，其中最常见证型为湿秘，共52条记录，其次为阴虚秘、气秘、热秘、血瘀秘、阳虚秘、血虚秘和气虚秘，分别为43条、41条、27条、20条、14条、7条及4条记录。

2.1频次统计 通过平台数据分析模块中的频次统计功能，获得数据库中所有药物的使用频次，将数据导出到Excel表格中，使用软件中的排序功能将药物按频次高低进行排序，其中使用频次≥12的中药有43味，排在前五位的分别是半夏、茯苓、苦杏仁、黄连、陈皮。将使用频次≥12的药物按照《中药学》中的分类方法进行分类，统计各类药物的使用频次，排在前三位的是清热药(9次)、补益药(8次)和理气药(6次)；化痰止咳平喘药5次，泻下药4次，活血药3次，温里药3次，解表药2次，芳香化湿药、利水渗湿药、消食药各1次。因治疗血虚秘、气虚秘的处方较少，缺乏统计价值，将其他证型的处方分别进行频次分析，得到各证型处方常用药物，见表1、表2。

表1 《临证指南医案》便秘处方中用药频次≥12的中药

表2 不同证型处方的用药频次

2.2药性分析 选择统计报表模块，点击基本信息统计进行药性分析，包括四性、五味、归经信息，数据导出后进行频次排序，数据显示温性药物(651次)使用最多，其次为寒性药物(454次)、平性药物(294次)、热性药物(54次)、凉性药物(33次)；苦味(785次)、甘味(701次)药物使用最多，其次为辛味(665次)、酸味(107次)、咸味(64次)、涩味(23次)；药物归经统计中排名前三位的是脾经(775次)、胃经(675次)、肺经(588次)，其次为肝经(511次)、肾经(389次)、大肠经(385次)、胆经(136次)、膀胱经(135次)、小肠经(84次)、三焦经(31次)、心包经(23次)。

2.3基于关联规则的组方规律分析 点击组方规律，设置支持度为16，置信度为0.8，选择用药模式，分析药物间的相互关系，获到常用药物组合18个，共含中药12味，生姜-半夏、郁金-苦杏仁、半夏-茯苓为出现频次最多的药物组合，见表3。选择网络展示选项，获得网络图，如图1。并在此支持度和置信度基础上，点击规则分析选项，进行药物组合关联规则分析，结果显示瓜蒌皮-苦杏仁置信度为0.950，生姜、茯苓-半夏置信度为0.944，柏子仁-当归为0.842、郁金-苦杏仁为0.833。

图1 药物关联规则网络图(支持度≥16，置信度≥0.8)

表3 治疗便秘处方中频次≥16的药物组合(置信度≥0.8)

2.4基于改进的互信息法药物间关联度分析 设置8为相关度，2为惩罚度，通过聚类计算，分析两药物间的关联度，共获得相关条目22 781条，其中关联系数在0.025以上的有40条，见表4。

表4 基于改进的互信息法药物间关联度(关联系数>0.25)

2.5基于复杂系统熵聚类的新方组合 在熵聚类和改进的互信息法的基础上，设置相关度为8，惩罚度为2，提取核心组合，并在此基础上再进行提取组合，可以得到新方聚类的药物组合，进一步聚类得到12首新处方：(1)麦冬、生地黄、天冬、茯神，(2)苦杏仁、焦栀子、郁金、紫菀、瓜蒌皮、枇杷叶，(3)茯神、黄芪、莲子、浮小麦，(4)黄芪、远志、姜黄、桂枝，(5)黄柏、萆薢、穿山甲、防己，(6)猪苓、椒目、泽泻、桑白皮，(7)青皮、五灵脂、三棱、神曲、苦参、黄连、生姜、香附、白术，(8)青皮、羌活、木香、蜂蜜、麝香，(9)芦荟、朱砂、麝香、栀子，(10)莱菔子、鸡内金、竹沥、木通、桑白皮，(11)桃仁、郁李仁、红花、茺蔚子、苏木，(12)当归、牛膝、郁李仁、柏子仁、肉苁蓉。

3 讨 论

3.1《临证指南医案》中治疗便秘的核心思想

3.1.1重在祛湿，多法并举 用药频次居前五位的药物中半夏、茯苓、黄连、陈皮均具有除湿之效，且根据证型统计中湿秘的出现频次，提示《临证指南医案》中所治便秘以湿秘最为多见。湿秘一词最早出现于《济生方》一书中，与风秘、气秘、寒秘、热秘合称为五秘〔8〕，虽然目前《中医内科学》便秘章节及便秘相关的临床指南、共识〔9〕中均没有提及湿秘这一证型，但有学者认为湿秘在临床实际诊疗过程中较为常见〔10〕，应予以关注，其病因多与外邪、饮食、情绪、药物等有关，治疗时应注意祛除湿邪〔11〕。叶天士不仅善于治疗温热类疾病，对于湿邪治病也有许多独特的见解〔12〕。叶天士善于通过多法合用以达到祛除湿邪的目的，主要体现为：①“补中”，即补脾胃，健中焦。用药时可选择人参、白术、甘草等药物加减，此类药物多归脾、胃经，药性以甘温为主，因甘药能补，取补中之意。脾胃为后天之本，脾胃健运，则水湿自除。②“利湿”，即利水渗湿，通利膀胱。用药可选茯苓，朱震亨曾提出“治湿不利小便，非其治也”，是利水祛湿的重要理论来源〔13〕，说明湿邪为患，应给邪以出路，使湿邪从水道而祛。③“燥湿”，用药以苦味为主，可根据病症中寒热的偏颇，选用苦温或苦寒药物，前者如厚朴、陈皮等，后者如黄芩、黄连、黄柏等。同时燥湿药物常与利湿药相兼使用，使用频率较高的药物组合为半夏-茯苓、陈皮-茯苓、半夏-黄连、半夏-陈皮、黄连-茯苓、白术-茯苓、陈皮-黄连。

3.1.2润肠通便，善用种仁 通便药物根据作用强弱的不同可分为攻下药和润下药，叶天士善于使用润下药进行治疗，多为种仁类药物，如苦杏仁、当归、桃仁、柏子仁、郁李仁，取五仁丸之意，这类药物质润多脂，具有润燥滑肠的作用。柏子仁-当归常作为对药出现，且柏子仁→当归置信度为84%，表明当柏子仁出现时当归同时使用的概率为84%，具有很高的相关性。有研究表明，当归水煎液具有缩短实验小鼠排便时间、提高肠道及粪便含水量的作用，能够显著改善便秘症状〔14〕。柏子仁富含脂肪油、挥发油、皂苷等多种成分，具有良好的润肠作用〔15〕。

3.1.3兼顾调气，气行便通 《内经》中称“六腑者,传化物而不藏”、“大肠者,传道之官,变化出焉”，六腑以通为用，大肠作为六腑之一，气机应以通降下行为顺。陈皮、枳实、川楝子、苦杏仁、厚朴使用频率较高，均具有行气作用，提示叶天士在治疗便秘时注重调气；针对药物的五味统计发现，苦、辛类药物使用频次较多，且半夏-黄连、生姜-黄连、半夏-苦杏仁作为常用药物组合出现，说明叶天士在选药时重视药物间性味的配伍，正如叶天士所说“论药必首推气味”。注重辛苦合用，“用辛以通阳，苦以清降”，使气机升降有序，肠腑气机正常,大便就能正常排出。

3.1.4治肺利肠，气降便通 归经统计中提示用药多归脾经、胃经、肺经，说明叶天士在治疗便秘时不仅关注脾胃中焦，还注重调节肺脏。其中脾主运化水谷，胃主受纳水谷，均与大便的形成密切相关。而对于肺与大肠的关系，《血证论》云：“大肠之所以能传送者，全赖于气，气者肺之所主……故治病者多治肺也”，《临证指南医案》云：“内经谓肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利”，均为叶天士治肺以利大肠提供了理论基础。因肺与大肠关系密切，经络上互为表里，功能上相互为用，肺气降，则大便通；大便畅，则肺主宣降正常。常用药物如半夏、苦杏仁、瓜蒌皮、紫菀，《药性论》中称半夏可“下肺气”〔16〕，使肠气自降，大便通畅，《北窗灸录》中曾记载用紫菀单味药物治疗便秘〔17〕。

3.1.5辨证为本，分型论治 叶天士治疗便秘时仍以辨证施治作为治疗的基本思路，根据用药频次显示，叶天士在治疗气秘时，肺脾胃肝同调，常用苦杏仁、郁金、半夏、瓜蒌皮、枳实、紫菀调节气机，其中苦杏仁、瓜蒌皮、紫菀调节肺气，半夏、枳实畅达脾胃之气，郁金舒畅肝气；治疗热秘时，更衣丸、龙荟丸较为常用，常用药物如黄连、川楝子、生地黄、芦荟、黄芩清热泻火，其中生地黄兼以养阴，芦荟兼能通便；治疗湿秘时常用半夏、苦杏仁、茯苓、生姜、陈皮、黄连、厚朴、白术等药物；治疗血秘时常用的活血化瘀药物有桃仁、当归、大黄、红花，方用桃仁承气汤；治疗阳虚秘时借干姜、附子之力温补阳气，方用大黄附子汤；治疗阴虚秘时善用生地黄、麦冬、天冬、阿胶、知母滋补阴液，其中生地黄、知母兼以清热。

3.2新方解析 经过无监督的熵层次聚类系统分析得出治疗便秘的新处方有：①麦冬、生地黄、天冬、茯神，其中麦冬、生地黄、天冬三味药物共行滋阴润燥之功，合茯神以助宁心安神，可用于治疗阴虚秘，兼有失眠、心烦症状者。②苦杏仁、焦栀子、郁金、紫菀、瓜蒌皮、枇杷叶，苦杏仁、紫菀、瓜蒌皮、枇杷叶清肺降气、化痰止咳，焦栀子以助泻火清热，郁金以助活血行气，用于痰热蕴肺，肺气不降之便秘。③茯神、黄芪、莲子、浮小麦，黄芪、浮小麦益气，莲子健脾，茯神安神，治疗气虚秘，兼有神志不安者。④黄芪、远志、姜黄、桂枝，黄芪补气，桂枝辛温助阳，姜黄行气活血通络，远志安神，用于阳虚秘。⑤黄柏、萆薢、穿山甲、防己，黄柏清热燥湿，萆薢、防己利水渗湿，穿山甲以助通络之力，用于湿热秘。⑥猪苓、椒目、泽泻、桑白皮，四药共助利水渗湿，其中椒目、桑白皮加强平喘泄肺之力，用于湿秘兼有气喘者。⑦青皮、五灵脂、三棱、神曲、苦参、黄连、生姜、香附、白术，三棱、香附、五灵脂、青皮行气活血，苦参、黄连清热，生姜温中，白术健脾益气，用于瘀热互结证。⑧青皮、羌活、木香、蜂蜜、麝香，青皮、木香共助行气，羌活除湿止痛，麝香活血通经，蜂蜜润燥滑肠，全方用于治疗气秘兼有湿阻血瘀者。⑨芦荟、朱砂、麝香、栀子，芦荟、栀子清泄肝热，朱砂清心安神，麝香开窍醒神，共同治疗热秘，兼有热扰心神症状者。莱菔子、鸡内金、竹沥、木通、桑白皮，莱菔子、鸡内金消食健胃，竹沥、木通、桑白皮化痰除湿，用于食积便秘。桃仁、郁李仁、红花、茺蔚子、苏木，桃仁、红花、茺蔚子、苏木活血化瘀，郁李仁以加强润肠通便作用，用于治疗血瘀秘。当归、牛膝、郁李仁、柏子仁、肉苁蓉，五药共助润肠通便，当归、肉苁蓉、牛膝三药加强补肾益精、活血补血之功，全方用于肝肾精血亏虚所致便秘的治疗。

综上，本文通过中医传承辅助平台系统，对《临证指南医案》治疗便秘处方进行用药规律及组方规律分析，进一步提出了新方组合，在一定程度上展示出叶天士治疗便秘的组方思路，具有一定的临床借鉴价值，但对于新方的创立，尚缺乏一定的临床检验，建议在临床辨证基础上酌情使用。