职工医保门诊政策研究

过皓

摘要：门诊个人账户和门诊统筹是我国城镇职工基本医疗保险制度实施以来，为满足和扩大职工基本医疗需求，有效利用医疗资源，提高医保基金使用效率的政策，主要用于支付参保人员门诊费用。但随着医改的不断深化和医疗技术的不断发展，以及参保人员医疗需求的提高和释放，无锡市职工医保个人账户和门诊统筹存在的不足和问题逐步显现出来，需要结合我国社会保障制度改革的要求加以调整和完善。

Abstract： Outpatient personal accounts and outpatient co-ordination are the policies for satisfying and expanding the basic medical needs of employees， effectively utilizing medical resources， and improving the efficiency of the use of medical insurance funds since the implementation of the basic medical insurance system for urban employees in China. They are mainly used to pay for outpatient expenses. However， with the continuous deepening of medical reform and the continuous development of medical technology， as well as the improvement and release of the medical needs of the insured personnel， the insufficiency and problems of the individual accounts and outpatient co-ordination of Wuxi workers' medical insurance have gradually emerged， and it is necessary to adjust and improve according to the requirements for the reform of China's social security system.

關键词：职工医保;个人账户;门诊统筹

Key words： employee medical insurance;individual account;outpatient co-ordination

中图分类号：F842.6                                       文献标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2020）24-0008-02

0  引言

党的十九大报告强调要“加强社会保障体系建设”，提出“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”只有认真分析目前医保政策方面存在的不足，才能促进医疗保障事业健康有序发展。下面就目前无锡市职工医保个人账户和门诊统筹政策进行简要分析，并就如何完善这项制度提出个人观点。

1  无锡市职工医保个人账户和门诊统筹待遇政策现状分析

1.1 职工医保个人账户存在的问题

1.1.1 职工医保个人账户划入比例偏高

职工医保个人账户每年年初按一定比例从医保基金中划入，其中在职人员分45周岁以下和45周岁（含45周岁）以上两个不同的年龄段，分别按3%和3.5%划入;退休人员分企业单位和机关事业单位两类人员，分别按4%和7%划入。而且这项政策多年来一直没有调整。在人口老龄化趋势下，随着划入基数的逐年增加，无锡市职工医保划入个人账户的比重逐年增加，每年注资金额巨大。近几年，随着国家为企业减税降负政策力度的不断加大，职工医疗基本医疗保险、补充医疗保险以及工伤生育保险缴费比例是逐步降低。相比医疗保险缴费比例，职工医保个人账户划入比例明显偏高。（表1、表2）

1.1.2 多年来沉淀资金过多

这些年来，医保个人账户结余过多，据统计，2019年个人账户结余最多的个人余额有9.5万元。基金沉淀规模较大，直接衍生了一些突出问题，出现一类典型现象，即医保卡变成购物卡，甚至出现拿医保卡套现的现象。本应该用来救命的钱，却变成了一笔闲钱，其真正的价值没有很好地体现，这显然与医疗保险制度设计的初衷相违背。

1.1.3 账户用途未能拓展

2008年以前，个人账户除可以用于药店购药和门诊看病的医疗费用外，还可支付参保人员本人住院的起付费。2008年对个人账户的使用略有拓展，可以支付本人住院期间需要个人自理费用（全自费除外）。相比其他城市，无锡市职工医保个人账户的使用范围比较狭窄，因而削弱了医保基金的互助共济功能。

1.2 职工医保门诊统筹存在的问题

作为一名长期在基层一线工作的医保人，见证了无锡市医疗保险制度改革的各个过程，无锡市的医疗保险事业得到了快速健康发展，但无锡市的“门统”政策已经成为医保之痛。由于这项政策在出台之初就缺乏有效控费措施和对基金可承受能力的评估，现在不仅每年耗用了大量的医保基金，而且一部分参保人员将门诊补助待遇变相成为了一种福利，门统费用每年都在增长，与医保基金的收入不相适应。

1.2.1 门诊统筹政策耗用了大量的医保基金

2016、2017和2018年三年，无锡市门统分别用了6.86亿元、8.02亿元和8.48亿元。门诊统筹政策不仅耗用了大量的医保基金，而且还在逐年增长。

1.2.2 门诊统筹政策待遇偏高

相比门诊慢性病政策无锡市的门诊统筹政策待遇明显偏高。无锡市门诊统筹政策只设置了报销比例和封顶线，并没有设置起付线。职工医保在职和退休（职）人员统筹基金支付比例分别为70%和85%，年最高支付限额分别为5000元和6000元。而享受门诊慢性病补助的职工医保，在个人账户用完后，需要先支付起付费800元（70岁以上人员600元）后，所发生的符合慢性病用药范围的医疗费用，职工补充医疗保险基金支付70%（70岁以上人员80%），年最高支付限额为3500元（70岁以上人员4000元）。同时规定参保人员同时患有几种慢性病的，最高支付限额不能累加，即年最高支付限额仍为3500元（70岁以上人员4000元）。同时规定参保人员同时患有几种慢性病的，最高支付限额不能累加，即年最高支付限额仍为3500元（70岁以上人员4000元）。而且门诊慢性病支付有规定的用药目录，不在目录内的药品，统筹基金是不予支付的。多年来，由于受政策设计的影响，职工医保门慢支付待遇水平一直要低于门统，本人认为对患有12种慢性疾病的参保人员来说是不公平的。

1.2.3 监督管理制度不健全

目前对门诊统筹只是遵循职工基本医疗保险监督管理规定，缺乏结合门诊统筹制度自身特点的专项监督管理制度。这本是一项普民惠民的政策，但由于该项政策因既没有门槛、待遇又高，监管上的漏洞引发了各种形式的“道德损害”，导致门诊统筹基金每年高额增长。

2  对策及建议

党的十九大全面拉开了社会保障体系建设走向成熟、定型发展阶段的大幕，当前应当加大深化改革力度，进一步完善无锡市职工医保个人账户和门诊统筹政策。

2.1 调整完善的时机相对已经具备

国家层面：2010年通过的《社会保险法》摒弃了“医保个人账户”的表述，这意味着医保个人账户“无法可依”，已经在近十年前便为医保个人账户改革厘清了法律障碍。2019年5月，国家医保局和财政部联合发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，文件要求：实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡;已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。因此，从国家层面可以看出今后职工医保个人账户也将逐渐淡出，建立门诊统筹、对医保个人账户进行根本性改革将成为不可逆转的方向。

2.2 调整和完善的几点建议

2.2.1 减少个人账户划入比例，并逐步过渡到取消门诊个人账户

健康的医疗保障制度要求提高统筹基金的支付能力，这样才能真真做到“保障适度、可持续”。因此，建议适当降低个人账户划入比例，并创造条件逐步取消个人账户。调整个人账户划拨比例，从这次全国取消居民医保个人（家庭）账户的实施效果来看，在做好舆论导向和政策宣传的同时，只要幅度适当，广大参保人员是慢慢可以接受的。

2.2.2 积极拓展个人账户基金的使用范围

早在多年前，一些城市在拓展个人账户基金的使用范围上已经进行了积极的探索和尝试。建议可以借鉴其他城市的做法，拓展无锡市职工医保个人账户的使用范围。一是将投保商业保险等逐步纳入个人账户的支付范围。如：2008年连云港社保局下发通知，将健康体检项目列入医疗保险门诊账户支付范围。参保人员个人账户累计结余1000元以上的，可用于本人参加重大疾病商业保险。二是抵缴本人基本医疗保险费。如：2013年宁波医保中心下发《关于职工医疗保险历年账户结余资金用于个人缴费处理办法的通告》，规定有历年账户余额的职工医保参保人员将可取个人缴费部分资金用于个人缴纳基本医疗保险费。

2.2.3 合理利用控费模式

要合理设置门诊统筹的起付标准、报销比例和最高支付限额。建议门诊统筹的起付标准和个人支付比例应不低于门诊慢性病，最高支付限额调整到与门诊慢性病相同。

2.2.4 提高慢性病患者待遇

一是扩大门诊特殊病和慢性病的病种范围。无锡市现有12种门诊慢性病，多年来一直没有调整，建议参照其他城市增加门诊特殊病和门诊慢性病支付病种。二是提高基金的支付比例和支付限额。建议退休人员不再区分年龄，统一调整为一个起付费和支付比例。同时提高患有多种慢性病人员的支付额度，每多一个慢性病，统筹基金支付额度可适当增加。

2.2.5 建立健全門诊统筹监管体系

一是可以通过一些政策设计实现对不合理费用的监管，例如：提高参保人员重复使用和过度使用门诊统筹基金的成本，参保人员月度内达到一定门诊就诊次数后，适度降低门诊统筹报销的比例。二是通过完善医保信息系统监管手段，通过阳光医保大数据平台，对月度内门诊就诊次数和门诊医疗费用高额的参保人员列入重点监管审核范围，加大对违规行为的处罚力度。

参考文献：

[1]习近平.决胜全面建成小康社会，夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[Z].北京：人民出版社，2017：10.

[2]危昱萍.中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成：我国社会保障制度将从实验性改革状态走向成熟、定型[N].21世纪经济报道，2017-11-02.

[3]陈小雪，何梅.深圳市职工医保个人账户家庭共享的成效及启示[J].价值工程，2018，37（06）：9-11.