双腔起搏器术后患者心力衰竭发生率及危险因素

高瑞龙，刘 芃，翟正芹，周益锋

（中日友好医院 心脏科，北京 100029）

永久性心脏起搏器植入术是治疗病态窦房结综合征和房室传导阻滞等缓慢性心律失常疾病的最为安全和有效的方法。起搏器植入术后患者同时也是心力衰竭、心律失常[1]等疾病的高发人群，既往研究曾报道，双腔起搏器术后第一年心力衰竭发生率可达9%[2]。本研究分析统计近年于中日友好医院植入双腔起搏器患者的术后随访情况，并探讨术后发生心力衰竭的危险因素。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2014年1月～2017年1月于中日友好医院行双腔永久起搏器植入术患者247 例，纳入其中完成24 个月随访的215 例。215 例中男113 例，女102 例；年龄57～94 岁，平均76.5±6.7 岁。起搏器植入指征：病态窦房结综合征118 例，房室传导阻滞者97 例。入选标准：根据2012 美国心脏协会起搏器指南确定双腔起搏器植入指征，签署知情同意书，年龄＞18 岁。排除标准：既往心力衰竭；左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤45%；各种原因导致预期寿命≤2年；严重的器质性心脏病；研究期间行外科手术；研究期间失访。心力衰竭的诊断根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》确定，具体标准包括：心力衰竭的症状与体征，查体表现和辅助检查结果。

1.2 调查方法及内容

记录术前一般情况，内容包括可能与心力衰竭进展相关的因素：年龄、性别、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压等疾患。随访期间常规记录起搏器参数，心房心室起搏比例、起搏器经胸阻抗、日活动量等。根据患者症状和查体确定患者一般状况，必要时复查胸片、超声心动图等。根据随访结果（包含远程随访结果[3]）、病史、超声心动图、脑钠肽、起搏器经胸阻抗、日活动量等结果确认患者有无心力衰竭。

1.3 起搏器植入方法

均采用Seldinger 血管穿刺法穿刺左或右锁骨下静脉或腋静脉。均采用主动固定电极，右心室电极置于右心室心尖部或右室间隔，右心房电极置于右心耳部，术中检测电极起搏阈值、阻抗、P 波及R 波振幅为正常范围内。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。单因素非条件Logistic 分析使用比数比（OR） 值及其95%可信区间（95% CI），多因素分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 2 组患者基线情况

根据患者术后是否发生心力衰竭，分成非心力衰竭组和心力衰竭组，2 组基线数据见表1。在植入指征上，心力衰竭组房室传导阻滞患者比例更高、窦性心动过缓比例更低（均P＜0.05），余基线数据2 组间无显著性差异（均P＞0.05）。

2.2 单因素非条件Logistic 回归分析结果

215 例患者在24 个月的随访期间发生心力衰竭42 例，发生率19.5%，心力衰竭发生时间为术后16±3月，其中收缩性心力衰竭37 例（17.2%），平均EF 42%±2.9%；舒张性心力衰竭5例（2.3%），平均EF 48%±1.8%。

表2示，单因素非条件Logistic 分析提示高龄（≥75 岁）、植入指征为房室传导阻滞、左室射血分数低（LVEF＜50%）、心室起搏比例高（＞80%）与心力衰竭进展具有相关性（均P＜0.05）。性别、高血压、冠心病、心房起搏比例高（＞80%）与心力衰竭进展无相关性。

表1 2 组患者的基线资料

表2 单因素非条件Logistic 回归分析结果

2.3 多因素分析

根据单因素分析结果，将变量进行Logistic非条件逐步回归分析，最终进入回归方程的有：高龄（≥75 岁）、植入指征为房室传导阻滞、左室射血分数低（LVEF＜50）和心室起搏比例高（＞80%）。多因素分析提示，植入时射血分数低、心室起搏比例高是起搏器术后发生心力衰竭的危险因素（OR=4.89、3.21，均P＜0.05）。

3 讨论

根据流行病学研究，发达国家心力衰竭患病率为1.5%～2.0%，≥70 岁人群患病率≥10%[4]。中国流行病学调查显示，我国35～74 岁成人心衰患病率为0.9%[5]，＞80 岁的人群心衰患病率可近12%[6]。老年患者起搏器植入比例较高，而起搏器植入术后的心室起搏比例增加，对心脏结构和心功能存在不利作用，可能导致原本心功能正常的患者心功能恶化。MOST 研究表明，右心室起搏与心衰再入院有关，其中DDDR 心室起搏比例＞40%患者心衰再入院风险为对照组的2.6 倍（95%置信区间1.05～6.47，P＜0.05），VVIR 起搏比例＞70%患者的心衰再入院风险为对照组的2.5 倍（95%置信区间1.44～4.36，P＜0.05）[7]。在本研究中，215 例患者中有42 例在术后发生心衰，发生率19.5%，较人群总体发病率偏高。行单因素非条件Logistic 分析提示高龄（≥75 岁）、植入指征为房室传导阻滞左室射血分数低（LVEF＜50）、心室起搏比例高（＞80%）与心力衰竭进展具有相关性，随后进行的多因素分析提示植入时射血分数低、心室起搏比例高与起搏器术后心力衰竭相关。

3.1 心室起搏比例增加与起搏器术后心力衰竭有关

本研究心室电极均放置在右心室。右室为传统和最常用的心室起搏部位，具有操作简便、便于固定等优势。既往研究提示右心室起搏比例高的患者，预示着心衰风险增加。右心室起搏时类似左束支阻滞，电激动失去空间和时间上的同步，导致心室机械收缩的不同步。长期右室起搏可能改变局部心肌的血流灌注和心肌的几何构型，最终影响心室功能。

DAVID 试验结果提示，DDDR（70 次/min）的生理性起搏并没有比VVIR（40 次/min）的心室起搏带来更多获益。UKPACE 试验和CTOPP 试验也得出了类似结果。这可能由于DDDR 组右心室心尖部起搏比例较高，由此引发的不良反应抵消了DDDR维持的生理性房室顺序收缩的获益[8～10]。亚组分析结果表明，右室起搏累积的比例每增加1%，因心力衰竭而住院的危险性将增加2%。这与本研究结果相符，分析原因，考虑为右心室起搏会改变心室的激动顺序，造成左、右心室激动不同步以及左心室内的不同步，带来不利的血流动力学影响，可能导致心力衰竭。

3.2 植入时射血分数低与起搏器术后心力衰竭有关

本研究发现，起搏器植入前左室射血分数（LVEF）介于45%～50%之间的患者，术后发生心力衰竭的风险明显增加。分析原因，除右心室起搏导致双心室和左室内不同步外，可能还与术前LVEF 低有关。既往的BLOCK-HF 试验中，前瞻性的将高度房室传导阻滞合并心功能不全（既往心功能不全或LVEF＜50%） 患者分为右室心尖部起搏组及心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）组，在平均3年的随访后，常规起搏器组相较CRT 组心衰发生率高10%，左室收缩末容积增加了15%。PACE 试验纳入177例高度房室传导阻滞但左心功能正常（LVEF＞45%）的患者，随机观察CRT 和右室心尖部起搏，1年后右室心尖部起搏组射血分数比平均值低7%，而8 例（9%）患者射血分数下降至45%以下。Erich 等对823 例高度房室传导阻滞合并心功能不全并植入起搏器的患者随访4.3±3.9年后，结果显示LVEF 每下降1%，右室心尖部起搏性心肌病的风险增加4.7%（95%CI 1.002～1.087，P=0.042）。对于植入前射血分数45%～50%，QRS 时限正常，预期心室起搏比例高的患者，目前指南亦不推荐预防性植入CRT 或植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）[11，12]，但此类患者术后发生心力衰竭风险明显增加，随着电生理及起搏技术的发展，希氏-浦肯野系统起搏[13～16]或可减少此类患者发生心力衰竭风险。

本研究不足之处为回顾性研究，样本量偏小，随访时间较短，可能存在极限偏移，对数据的统计分析结果会造成影响，因此需要设计一个更大样本量的前瞻性研究获得更加准确的结果。

植入双腔永久起搏器患者术后发生心力衰竭比例较高，原因为植入时射血分数低和心室起搏比例高。需加强此类患者起搏器术后并发心力衰竭的监控，针对危险因素早期预防和治疗。