AL型淀粉样变性肾病临床及病理特征的性别差异

冯 婕，孔冉冉，余晓洋，董红娟，解立怡，方 堃

（1.西安交通大学医学院第一附属医院 肾内科，西安 710061；2.西安交通大学医学院第二附属医院 胸外科，西安 710004；3.西安交通大学医院 内科，西安 710049）

淀粉样变性肾病（amyloidosis nephropathy，ANP） 是指淀粉样纤维大量沉积于肾脏引起的病变[1]，其临床表现主要为肾病综合征，晚期可导致肾功能衰竭。AL 型ANP 是ANP 最常见的类型，以AL 蛋白（amyloid-protein）沉积为主，其临床表现、实验室检查及病理特征在性别方面是否存在差异并无报道，因此，本文总结性别间的差异，以便为临床诊治提供帮助。

1 材料与方法

1.1 资料来源

106 例AL 型ANP 患者为我院2009年5月～2019年5月间的住院患者，男62 例，女44 例。

1.2 实验室指标

收集患者的临床资料及实验室检查数据，包括血压、血常规、肝肾功、尿蛋白定量、血清蛋白电泳、免疫全套、游离轻链（κ/λ）比值检查。患者均行肾穿刺活检，肾穿刺活检按常规方法取材后进行光镜、免疫荧光及透射电镜检查。光镜包括苏木精-伊红染色（HE）、过碘酸雪夫染色（PAS）、马松三色染色（Masson）和六胺银套马松染色（PASM），刚果红及氧化刚果红染色，κ、λ 免疫组化，所有患者光镜可见无定型结构沉积，刚果红及氧化刚果红染色阳性，电镜可见10nm、无分支、随意排列无定向的纤维。

1.3 排除标准

根据肾脏病理，排除纤维性肾小球肾炎、糖尿病肾病、免疫触须样肾小球病、免疫管状肾病、轻链沉积病、其他类型原发性肾小球病。

1.4 临床分期标准

结合文献报道[2]，肾脏受累者的临床表现分4期。临床前期（Ⅰ期）：无任何自觉症状及体征，化验亦无异常，仅肾活检方可作出诊断，故很难留取病例。蛋白尿期（Ⅱ期）：主要为大分子量、低选择性蛋白尿，程度不等。肾病综合征期（Ⅲ期）：大量蛋白尿、低白蛋白血症及水肿，高脂血症较少见。肾功能不全期（Ⅳ期）：继肾病综合征之后，出现进行性肾功能减退。

1.5 肾脏病理评分

根据文献报道的肾脏病理评分标准[3]，对2 组患者依据淀粉样物质沉积部位、炎性细胞浸润、间质纤维化及肾小球硬化进行评分，比较两者有无差异。

1.6 统计学方法

应用SPSS19.0 软件，计数资料采用百分比描述，计量资料采用±s 描述。计量资料的组间比较，若数值满足正态性和方差齐性，采用两独立样本均数t 检验，计数资料比较采用χ2检验。

表1 不同性别AL 型ANP 患者的基线资料

表2 不同性别AL 型ANP 患者临床分期

2 结果

2.1 基线资料

表1示，不同性别患者的发病年龄、血红蛋白，2 组差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05），其余指标2 组间差异均无统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 临床分期

根据临床表现分为蛋白尿期、肾病综合征期及肾功能不全期，男女组的分布差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 免疫学指标

表3示，IgA、IgG、IgM、C3、C4、M 蛋白及γ-球蛋白，男女患者组之间无统计学差异（均P＞0.05）；游离κ/λ 比值，女性组显著低于男性组（P＜0.05）。多发性骨髓瘤的发生率，男女组间无显著性差异（P＞0.05）。

2.4 肾脏病理评分

ANP 的淀粉样蛋白可沉积于肾小球、肾血管及肾间质，表4示，女性组更多沉积于肾小球系膜区及肾间质，与男性组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；女性的间质纤维化与肾小管萎缩高于男性，差异有统计学意义（P＜0.01）；男女的间质炎性细胞浸润，无统计学差异（P＞0.05）；女性球性硬化高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）。女性组的病理评分总分与男性组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 不同性别AL 型ANP 患者的免疫学指标

表4 不同性别AL 型ANP 的病理评分

3 讨论

ANP 是指淀粉样物质沉积于肾脏，引起肾脏损伤。淀粉样物质的堆积，不仅具有毒性，而且对肾脏结构也造成严重破坏，晚期可进展为ESRD（终末期肾病）[4]。AL 型ANP 是最常见的类型[5]，以AL 蛋白沉积为主，约占终末期肾病的0.8%[6]。本文从临床表现、实验室检查及病理特征等方面出发，分析AL 型ANP 在性别方面有无差异，为临床提供更多参考依据。

3.1 临床资料分析

AL 型ANP 患者，男性多于女性，50～59 岁为多发年龄[7]，与本文的发病年龄一致，但本文统计的女性发病年龄要早于男性，不排除样本量小的影响。本文数据显示女性血红蛋白低于男性，考虑可能与正常情况下女性血红蛋白低于男性有关，故无法说明女性贫血重于男性，需加大样本量进一步观察以明确。根据临床分期，本文统计的不同性别之间各期的发生率并无差异，临床进展一致。

3.2 实验室检查结果分析

AL 型ANP 患者中，最常见的轻链成分为轻链的Lamda（λ）型，少数为Kappa（κ）型，前者大约是后者的2 倍。本研究中，游离κ/λ 比值，女性组显著低于男性组（P＜0.05），其机制有待进一步探讨。

AL 蛋白所致淀粉样变是最常见的系统性淀粉样变性，本病可并发于B 细胞克隆的浆细胞病，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血症。AL型淀粉样变性患者近15%伴有骨髓瘤。本组患者不同性别的多发性骨髓瘤的发生率基本一致，男6.45%，女4.50%，差异无统计学意义，但比例低于文献报道[8]。

3.3 肾脏病理结果分析

AL 型ANP 患者的淀粉样蛋白主要沉积于肾小球系膜区和毛细血管基底膜、肾小管基底膜和小动脉壁，严重时沉积于肾间质。根据Sait 和Banu 提出的淀粉样变性肾病的病理评分，结合临床资料分析我院不同性别ANP 患者病理特点发现，女性的淀粉样蛋白多沉积于肾小球及肾间质。Osawa 等[9]认为肾间质有淀粉样物质沉积的患者肾功能不全的发生率要高于肾间质没有淀粉样物质沉积的患者。本组患者肾功能指标，女性稍高于男性，女性肾间质纤维化与肾小管萎缩及球性硬化程度重于男性，且文献报道[10]肾功能的异常与肾小管损害密切相关，推测后期女性进展至肾功能不全的速度可能要快于男性，且预后差。

综上所述，本组AL 型ANP 患者中，女性的发病年龄要早于男性，血压、血浆白蛋白、肾功能、24h 尿蛋白定量及临床分期的发生率，男女之间并无差异，但肾脏病理评分女性要重于男性，且以间质纤维化与肾小管萎缩为主，推测女性患ANP的预后可能差于男性。本文属于回顾性研究，由于样本量少，结论可能会有一定的偏倚，故需要扩大样本量进一步研究。