PCT、D二聚体、血乳酸联合检测与老年性脓毒血症患者病情严重程度的相关性分析

王竞达，米茜，徐敏

(1.德阳市人民医院，四川 德阳；2.德阳市第二人民医院，四川 德阳)

0 引言

脓毒血症是指各种原因诱发的全身炎症反应综合征，可伴发多个器官功能障碍，患者常常因脓毒血症所致的感染中毒性脑病收入神经内科NICU病区。目前脓毒症的发病率大约是0.3%，病死率大约25%[1]，面对如此高的发病率和死亡率，早发现、早诊断后给予早期干预治疗是防治脓毒血症的关键。血清乳酸、PCT、D-二聚体、CRP等是常用来预测脓毒症患者病情严重程度的指标，然而既往多采用单一的预测指标，其敏感度及特异度均有限[2,3]，为研究血乳酸、PCT、D-二聚体三者联合检测对老年性脓毒血症病情预测的价值，特设计此研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年7月至2020年5月我院收治的脓毒血症患者98例，其中男性52例，女性46例，平均年龄(64.42±6.42)岁，按照APACHEⅡ评分分组：A组APACHEⅡ评分大于20分共28例，B组APACHEⅡ评分10-20分共32例，C组APACHEⅡ评分小于10分共38例。3组患者在性别、年龄、感染部位等方面差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究已签署家属或患者知情同意书，并通过医院伦理委员会许可。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄＞60岁，已证实或怀疑感染症象，同时合并以下临床表现：(1)生命体征发生改变：体温＞38.3℃或者体温＜36.0℃；心率＞90次/分；呼吸频率增快，意识程度发生改变；机体明显水肿或液体正平衡[＞20mL/(kg·d)]；无糖尿病史，高血糖(血糖7.7mmol/l)。(2)血液学指标异常：白细胞＞12×109/l或者＜4×109/l；或白细胞计数正常，但幼稚细胞比例＞10%。(3)低血压状态(SBP ＞90毫米汞柱，或MAP ＜70毫米汞柱，或SBP下降幅度＞40毫米汞柱；SvO2＞70%；心脏射血指数＞3.5l/min.m2。(4)预示存在多器官功能障碍：动脉血氧含量低(氧合指数小于300)，尿量＜0.5mL/(千克·小时)或2h＜45mL，肌酐增加＞0.5mL/分升，凝血功能障碍(INR大于1.5或APTT＞60秒)，肠鸣音消失，血小板计数＜100×109/l，血浆总胆红素＞70毫摩尔/升。(5)血乳酸＞1mmol/l或存在组织灌注不足或皮肤花斑表现。

排除标准：(1)年龄＜60周岁。(2)入院24h死亡或自动出院。(3)患有恶性肿瘤、HIV感染、AIDS及其他自身免疫性疾病。(4)3周内接受免疫支持治疗。

1.3 标本的检测

入院后24h内采集对象静脉血4mL，1h内在4℃下4000转/min离心10min，分离后取血清储存在-80℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定PCT，仪器为IAMMGE；采用化学发光法测定血乳酸，试剂盒为上海必优生物科技有限公司产品；采用磁珠法检测血浆中D-二聚体含量(正常值：0-1ug/mL)。均按照仪器操作说明书严格进行。

1.4 统计学分析

使用SPSS 17.0中文版软件进行数据分析，计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验和Fisher精确概率法；计量资料使用±s表示，采用方差分析和多个样本均数间的多重比较，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析三者单独及联合检测对脓毒症患者病情预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表3血PCT、乳酸、D-二聚体预测脓毒症患者病情的价值

2 结果

2.1 各组患者基线资料比较

三组患者在年龄、性别方便、感染部位等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 各组患者基线资料比较

2.2 各组患者血清PCT、D-二聚体、乳酸含量比较

随着提示患者病情严重程度的APACHEⅡ评分的增加，三组患者外周血血乳酸、PCT、D-二聚体含量增高，组内两两比较差异具有统计学意义(P＜0.001)。见表2。

表2 各组患者PCT、D-二聚体、乳酸含量比较

2.3 脓毒血症患者PCT、D-二聚体含量、乳酸对病情预测的价值

采用POC曲线分析脓毒症患者外周血乳酸、PCT、D-二聚体单独检测及联合检测对患者病情的预测价值，结果显示三者联合检测预测脓毒症患者病情严重程度的ROC曲线下面积(AUC)为0.885、敏感性为85.3%、特异性为84.7%，均高于三项单独检测(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群，老年人由于机体抵抗力下降，常容易发生脓毒症感染，其致病菌多种多样，最常见的是大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性细菌[4,5]，革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌[6]也可引起。革兰阴性菌起病迅速，可在感染后数小时即引起脓毒血症，其导致脓毒血症的机制为[7,8]：革兰氏阴性菌外膜由磷脂双层(脂质双层)构成，通过肽聚糖与内膜相连，而脓毒血症最重要的启动因子就是细菌外膜中的脂多糖成分，当机体受到革兰阴性细菌感染后，革兰阴性细菌外壁脂多糖成分首先与单核巨噬细胞膜上的CD14受体结合，其后再与TLR4受体结合将信号转导如细胞内从而引发细胞活化、释放各种炎症介质，产生致死性的生物学效应。目前对于脓毒血症防治的关键是做到早期识别，然而既往采用的单一检测指标[9]对脓毒症患者病情的预测敏感性、特异性均较低，不能满足对于脓毒血症早期发现的需要，因此，寻找有效评价指标尤为重要。

乳酸作为葡萄糖无氧酵解通路的产物，血清中乳酸水平的高低与器官组织低灌注、缺氧等因素有关。脓毒血症发生时由于组织器官低灌注，机体缺氧严重引发葡萄糖发生无氧酵解产生乳酸，研究显示血清乳酸在脓毒血症的早期就已升高，且病情严重程度与血乳酸含量呈正相关[10]。Jason Phua[11]等研究发现乳酸水平升高可以预测脓毒血症28 天的病死率。PCT作为一种特异性蛋白质，在机体受到细菌、真菌感染时明显升高，能够反映机体病情程度[12]。付阳等[13]发现PCT对脓毒血症患者的诊断效能优于免疫炎性因子CRP、IL-6、血清淀粉样蛋白A[14]，具有较高的诊断灵敏度和特异性。脓毒血症往往伴随着机体凝血和纤溶功能紊乱，微血栓形成继发纤溶亢进、D-二聚体升高，Kountchev等[15]研究发现D-二聚体水平与严重脓毒血症伴DIC患者死亡率相关，经抗凝血酶治疗可改善患者预后。

关于脓毒血症的治疗，由于细菌感染是本症主要病因，因此在病原菌未明前可根据感染部位进行经验性抗感染治疗，主要采用广谱抗菌药物，在抗感染的同时积极行细菌学检查，待细菌检测结果出来后应根据药敏试验并结合临床治疗效果，及时调整抗感染药物。脓毒血症出现感染性休克导致患者死亡的最主要因素，因此必须积极对待，最重要的原则是抗休克治疗：在积极扩充血容量和纠正酸碱失衡的基础上，给予血管活性或循环支持药物。目前诊断糖皮质激素治疗脓毒血症的效果报道不一，有研究者使用糖皮质激素甲泼尼龙30毫克/千克的剂量治疗脓毒症患者发现其并不能改善患者的预后，反而可能因机体抵抗力被抑制而引起继发的感染；但Annane[16]发现应用生理剂量糖皮质激素可以改善严重脓毒症合并持续休克、需要血管活性药物和呼吸机辅助呼吸的患者。此外由于脓毒症存在高代谢装袋，需要注意加强营养支持治疗。

急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ评分)[17]是临床常用评估患者病情的指标，由三部分组成：急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分，其评分越高提示病情越重[16]，临床中以广泛应用于脓毒血症等疾病的病情程度评估中。在国际上重症医学中APACHEⅡ评分是应用最广泛的评价病情危重程度的评分系统，多数研究认为APACHEⅡ评分与重症患者病死率呈正相关，相关文献报道为APACHEⅡ评分达20分时，患者病死率＞50%，当APACHEⅡ评分＞30分时病死率达100%，因此APACHEⅡ评分可作为衡量脓毒血症病情轻重的较好指标之一。在本研究中随APACHEⅡ评分增加，患者血清PCT、乳酸、D-二聚体水平均逐渐升高，提示三项指标单独检测均有助于脓毒症病情及预后的判断，以乳酸的效果最明显；同时本研究中，血清乳酸、D-二聚体、PCT联合检测对预测脓毒症患者病情的敏感性、特异性均高于三项单独检测，证实联合检测血清乳酸、D-二聚体、PCT对脓毒症患者病情有较高的预测价值，为脓毒血症的早期诊断提供依据。本实验不足之处在于为单中心实验，样本量较少，今后需进一步扩大实验样本量。