肾上腺节细胞神经瘤1例报告并文献回顾

苏瑞平，郭博昕，郝春林，李帛，田永峰，郭雯月，刘浩聪，倪建鑫，武国军

2(通讯作者*)

(1.西安医学院，陕西 西安；2.空军军医大学西京医院泌尿外科，陕西 西安)

0 引言

节细胞神经瘤(Ganglioneuroma，GN)是一类来源于交感神经系统的良性肿瘤[1]，由成熟的神经节细胞、施万细胞和神经纤维组成[2]。GN可出现在颅底、颈部、纵膈、腹膜后和肾上腺等交感神经分布丰富的部位[3]。肾上腺节神经细胞瘤(Adrenal Ganglioneuroma，AGN)是这类肿瘤中最罕见的，占所有GN的20%[4]。AGN多见于年龄较小的成人和年龄较大的儿童，平均诊断年龄在中国、美国、加拿大和希腊分别为39.2岁、31岁、49岁、50岁[3,5-7]。关于AGN的发病率目前国内尚无确切统计，国外文献报道约为1/1000 000[8]。由于发病率低，迄今为止关于AGN的研究多为个案报道和样本量较小的病例分析。AGN术前与其他肾上腺实体肿瘤较难鉴别，西京医院泌尿外科于2020年2月收治1例患者，术前CT误诊为肾上腺腺癌，术后病理诊断为节细胞神经瘤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病史资料

患者，女，34岁，妊娠9月时出现血压升高，最高血压170/95mmHg，偶发作性有头晕、头痛，无心悸、出汗、恶心、 恐惧焦虑等症状，当时考虑为妊娠期高血压，予以口服硝苯地平控释片30mg 1次/日 控制血压，血压控制欠佳，加服酚苄明片10mg 2次/日，血压控制良好，维持在120-130/80-85mmHg之间。分娩后患者仍需口服上述药物控制血压，为排除继发性高血压行腹部CT检查发现右侧肾上腺区巨大占位性病变，遂入我科行手术治疗。入院后血常规、尿常规、粪常规、血糖、血凝、肝肾功例子、术前感染等均正常，皮质醇节律试验、尿芳草苦杏仁酸、性激素均在正常范围，高血压五项：醛固酮空腹卧位明显升高，值为220.8pg/mL，立位正常，内皮素、心钠肽、血管紧张素Ⅱ均在正常范围，胸片、心电图、心脏B超均未见异常。

1.2 影像学资料

腹部增强CT+三维重建：右侧肾上腺未见明确显示，肾上腺区可见巨大软组织影，强化不明显，其内可见斑片状低密度影，考虑肾上腺腺癌可能，余右肾上极明显受压。左侧肾上腺大小、形态、位置未见异常，密度均匀，未见异常强化结节与肿块(图1)。

2 结果

图1 肾上腺节细胞神经瘤CT三维重建表现

综合患者病史与术前检查，难以排除肿瘤存在内分泌功能，决定术前予以扩容准备。扩容方案为每日静滴晶体液1000mL+胶体液1000mL，口服酚苄明片10mg 3次/日。扩容期间患者血压控制在130-120/85-75mmHg，心率80～70次/分，第2天出现鼻塞，无其他不良反应。上述方案准备5天后，在全麻下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤+肾上腺切除术。术中见，肿瘤与下腔静脉粘连紧密，包饶右肾静脉与右肾动脉生长。术中分离时损伤下腔静脉，出血量1000mL，使用2-0可吸收线连续缝合后出血得以控制。术后标本：肿瘤大小约15cm×13cm，包膜完整，质地中等，切面为灰白色(图2)。病理光镜下见(图3)：瘤细胞梭形，细胞核两端尖细，呈束状或波浪状排列，节细胞散在分布其中。免疫组化：CD34(+)，CD56(+)，EMA(-)，NeuN(节细胞+)，S-100(+)，Ki-67(+，局部约2%)。

图2 肾上腺节神经细胞瘤外观

图3 肾上腺节神经细胞瘤病理图(HE染色×100)

3 讨论

3.1 临床表现

AGN即使体积很大，患者通常也无特异性症状，大多数是体检或因其他疾病行腹部影像学检查时偶然发现的。一般体积肿瘤过大时，可能出现腹部肿块；压迫周围器官时可能出现腹痛、腰痛[7]；对肾脏挤压明显时还可能出现血尿[9]。除腹部肿块外，上述其他症状是否出现与AGN的大小没有直接的相关性。

3.2 实验室检查

大多数AGN的患者的皮质醇激素、儿茶酚胺、性激素、醛固酮等方面的检验结果一般都在正常范围内。 少数AGN可能分泌儿茶酚胺，但很少出现高血压危象[3]。AGN患者出现血管活性肠肽相关的腹泻和女性男性化以往国外文献都有过报道[10,11]。于俊杰等人[12]，发现了1例肾上腺节细胞神经瘤患者醛固酮高于正常值而肾素低于正常值。本例患者术前检查中醛固酮空腹卧位明显升高，立位正常，但未出现醛固酮增多相关的低血钾。综合国内外文献及本例患者，我们认为AGN患者中虽然绝大多数不具有内分泌功能，但发现有功能时也不能排除诊断。

3.3 影像学与病理学特征

AGN在超声下的一般显示为边界清晰、密度均匀的低回声类圆形肿块，病变内血流信号较少或无血流信号[13,14]。超声检查对于AGN的诊断和鉴别诊断提供的信息有限，可用于对体积较小，患者不愿行手术治疗的疑似AGN的定期监测。朱樱等人[15]对9例肾上腺节神经细胞瘤患者行超声造影检查，发现多数节细胞神经瘤灌注强度为中等或无灌注，认为超声造影检查在与肾上腺嗜铬细胞瘤及一些肾上腺侵袭性病灶的鉴别方面可提供一定的帮助。

CT可准确描述AGN的大小，及其与周围血管结构的关系[16]。CT下AGN通常显示为，均匀的低密度占位，边界清楚，内可见细小的点状钙化，增强扫描通常动脉期强化不明显，一些病例会出现轻度至中度动脉期强化或延迟期进行性强化[13,17]。肿瘤可包饶肾动脉、肾静脉、下腔静脉等大血管，但这些血管一般不受压迫，更无闭塞现象[10,18]。不同AGN的CT值虽然差异较大，但多小于40HU，这归因于肿瘤组织中神经节细胞和施万细胞所占的比例不同[19]。不同AGN钙化灶占的比例也有很大的差异，以往文献报导的范围为0%～82.4%[20,21]。上述特征说明，凭借肿瘤密度的高低与钙化造的多少将疑似病变诊断为AGN是不可靠的。在MRI上，AGN在T1加权像上通常显示为的低信号占位影，T2加权像上为不均匀的高信号[22]，增强扫描可见不明显的延迟期强化[4]。

AGN的在影像学上做出诊断是困难的，确诊依赖病理检查。据统计，所有行手术治疗的肾上腺占位性病变的患者，术后病理诊断为AGN所占比例为0.3%～9.4%[5,23]。AGN的病理特征是，肿瘤完全由神经节细胞、施万细胞和神经纤维组成，不含神经母细胞、中间细胞和有丝分裂象[9,13]。肿瘤中没有神经母细胞，是AGN在病理学上与节细胞神经母细胞瘤(Ganglioneuroblastoma，GNB)和神经母细胞瘤(Neuroblastoma，NB)鉴别的重要依据[13]。免疫组化中，AGN多S-100表达阳性，说明肿瘤为神经系统来源；Ki-67反应肿瘤的增殖活性，大于1%即为阳性，AGN多为阴性或局部弱阳性。

3.4 鉴别诊断

AGN需与嗜铬细胞瘤、GNB、NB、肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌等实性肿块相鉴别[13,16,24]。嗜铬细胞瘤多出现在年轻患者中，有高水平的茶酚胺分泌和MIBG摄取，典型症状是发作性头晕、头昏、头痛，发作时血压升高明显。嗜铬细胞瘤增强CT扫描，多出现早期明显强化[24]。与AGN相比，GNB和NB在儿童中更常见，在组织学上GNB和NB的细胞密度更高，而细胞外基质较少。影像学上，GNB和NB的CT值一般高于AGN，钙化灶无固定形状[16]，MRI的T2加权像信号强度低于AGN。据报道，使用氟代脱氧葡萄糖的全身PET-CT对肾上恶性肿瘤的诊断具有高度性准确[25,26]，但也有将AGN误诊为肾上腺转移癌的可能[3]。经皮穿刺活检，由于能提供的标本量有限并且可能导致严重的并发症，目前不推荐使用于AGN与其他肿瘤的鉴别。

3.5 治疗与预后

手术切除是治愈AGN的唯一方法， AGN是否行立即手术治疗，需要综合肿瘤大小、是否压迫周围器官导致严重并发症、是否有内分泌功能以及患者的手术意愿。一般只有直径小于3cm的无症状AGN，可以选择定期监测，其余情况均推荐手术治疗。

怀疑分泌儿茶酚胺的AGN，术前可按照嗜铬细胞瘤进行扩容准备。手术方式可选择开放手术、腹腔镜手术和达芬奇机器人手术。由于AGN的罕见性，目前尚上无多中心大样本研究比较三者的安全性与远期效果的优劣。关于AGN最大的临床研究，报道了42例患者，其中20例行开放性手术，22例行腹腔镜手术，对比发现两种手术方式的手术时间和术后并发症发生率无差异，腹腔镜手术相比开放手术术中出血量少，术后住院时间短，所有患者在中位随访70.5个月内均无复发[2]。AGN选择开放手术还是腹腔镜手术以往是主要根据肿瘤大小和及术者经验来决定，直径小于6cm多行腹腔镜手术，直径大于6cm多行开放手术。随着腹腔镜技术的不断进步，越来越多直径超高6cm的AGN都通过腹腔镜手术顺利切除，目前认为肿瘤直径小于12cm，并且无局部侵犯的均可行腹腔镜手术。虽然目前腹腔镜手术已基本成为AGN手术治疗的金标准，但仍难以完全取代开放手术，特别是在术中大血管损伤需要修补时。达芬奇机器人可呈现出放大10～15倍的三维视野，可减少术者手部颤动，拥有比腹腔镜手术更高的精确度，并且能在狭窄空间内完成比人手更灵活的操作，更适合用于包饶大血管生长的巨大AGN的切除。虽然腹腔镜手术和机器人手术选择经后腹腔途径切除AGN的手术时间、住院时间、出血量量和并发症发生率均低于经腹腔途径[27,28]，但是对于直径大于6cm和包绕大血管生长的肿瘤，选择经腹腔途径更便于瘤体和邻近大血管的显露[29]。

AGN一般预后良好，少数病例出现复发，极少数可转变为GNB或NB，并出现淋巴结转移或肝脏转移[30]。因此AGN患者术后应长期随访。