HLA-B⋆2704及HLA-B⋆2705阳性的强直性脊柱炎1例

徐 愿，常美玲，朱 为，陶庆文⋆

（1.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029；2.十堰市中西医结合医院 康复科，湖北十堰 442011；3.安徽省金寨县人民医院 风湿科，安徽六安 237300）

病例报告

HLA-B⋆2704及HLA-B⋆2705阳性的强直性脊柱炎1例

徐 愿1，常美玲2，朱 为3，陶庆文1⋆

（1.中日友好医院 中医风湿病科，北京 100029；2.十堰市中西医结合医院 康复科，湖北十堰 442011；3.安徽省金寨县人民医院 风湿科，安徽六安 237300）

1* 本文通讯作者，E-mail：taoqg1@sina.com

收稿日期：2019-12-27 修回日期：2020-04-28

患者男性，22 岁，主因“腰背、颈部僵痛2年余，驼背、髋关节活动受限1年”入院。患者2年前无明显诱因出现腰部僵硬疼痛，夜间加重，活动后缓解，当地医院诊断为“强直性脊柱炎”，给予柳氮磺吡啶1.0 bid 治疗至今。患者1年前出现驼背，颈椎、双髋关节活动受限，夜间痛，晨僵＞1h。骶髂关节CT 示：双侧骶髂关节面模糊、关节间隙变窄，IgG 33.90g/L，IgA 5.44g/L，CRP 86.90mg/L，HLA-B27（+）。加用非甾体抗炎药治疗及物理治疗效果不佳，半年前左髋关节活动受限加重。住院症见颈部强直，腰背、颈部、双髋关节疼痛，左侧为甚，双侧大腿不能并拢，翻身困难，偶有夜间疼痛，晨僵＞1h，活动后减轻。母亲有驼背病史。查体：颈部、髋部活动明显受限，步态异常，枕墙距4cm、颌柄距3cm、指地距35cm、胸廓活动度2cm、Schober 试验6cm。入院检查：白细胞10.39×109/L，血小板467×109/L，免疫球蛋白：IgG 32.4g/L，IgA 5.75g/L，ESR 77mm/h，CRP 80.5mg/L，HLA-B*27 亚型：B*2704（+），B*2705（+）；骨密度示：低骨量，抗核抗体谱、类风湿关节炎抗体谱、血管炎抗体谱、甲功五项、补体均正常；全脊柱X 片：C2 椎体下缘略膨大，T11 椎体楔形变，双侧骶髂关节面稍模糊；胸部CT：T11 上缘终板凹陷；MRI：双侧骶髂关节、股骨头、髋臼和大转子部位STIR 相明显骨髓水肿，T1 相明显脂肪沉积（图1～4，见彩插一）。诊断为强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），ASDAS 4.3 分，为重度活动，mSASSS 评分75 分。

给予益赛普25mg 2 次/周皮下注射、柳氮磺吡啶肠溶片1.0 Bid 治疗。用药后患者症状改善，用药6 个月后患者疼痛、晨僵减轻，血沉、CRP 正常，髋关节及脊柱活动受限明显改善。

讨论AS 是一组与HLA-B27 相关的慢性炎症性疾病，AS 患者HLA-B27 阳性率约90%，健康人群阳性率3%～7%[1]。HLA-B27 是一个高度多态性基因，目前已识别出108 种亚型，中国人群以B*2704 和B*2705 亚型最为多见。研究显示B*2704 占75%，B*2705 占21.8%[2]。对99 例患者基因亚型分析显示，98 例为杂合子，1 例为04/04 的纯合子[3]。文献中未发现HLA-B*2704 和B*2705 双阳性患者。

该病例是罕见的HLA-B*2704 和HLA-B*2705 亚型双阳性的AS 患者，表现出急进性进展，重度疾病活动度，严重脊柱骨化和髋关节病变。病情进展速度快，预后差。HLA-B27 阳性AS 患者骨化较阴性患者更重[4]，其机制可能与HLA-B27 异常折叠引起韧带内间充质干细胞IRE1α-sXBP1 通路活化，导致一种非特异性碱性磷酸酶（TNAP）的产生有关[5]；也可能与HLA-B27 异常表达导致肠道菌群改变有关[6]。该患者HLA-B27 亚型双阳性，病情较严重，2年即出现严重功能障碍，提示此类患者需要更积极的治疗才能延缓病情进展，改善远期预后。该患者长期服用柳氮磺吡啶不能延缓脊柱骨化的进展，益赛普治疗后炎症和功能障碍迅速改善，提示益赛普对此类患者治疗有效。

图1 髋关节MRI STIR相，左髋臼及髋关节骨髓水肿。

图2 髋关节MRI T1相，髋关节及髋臼低信号。

图3 骶髂关节MRI STIR相，滑膜炎及骨髓水肿。

图4 骶髂关节MRI T1相，关节骨侵蚀，脂肪沉积。