玻璃体黄斑牵引综合征自行缓解1例

韩梦雨，王志军，金 明*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 眼科，北京 100029）

患者女性，65 岁，主因 “右眼视力下降伴视物变形2周” 于2018年10月15日就诊我院眼科门诊。既往体检（-）。专科查体：最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）：右 眼0.5，左 眼0.6。眼 压：右 眼15mmHg，左 眼19mmHg。双眼角膜透明，前房中深，右眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体皮质楔形混浊，左眼瞳孔畸形，IOL 光学区上缘外露。散瞳查眼底：左眼眼底未见明显异常，右眼视盘边清色正，C/D 约0.3，视网膜血管大致正常，后极部视网膜表面见玻璃纸样反光。OCT 检查显示不完全脱离的玻璃体与黄斑中心凹粘连牵拉，呈“V”字形，中心凹视网膜隆起，未见明显黄斑裂孔、神经上皮脱离等形成（图1，见彩插一）。诊断：（1）右眼玻璃体黄斑牵引综合征（vitreomacular traction syndrome，VMTS）；（2）双 眼 屈 光不正；（3）右眼老年性白内障（未成熟期）；（4）左眼人工晶体眼；（5）左眼瞳孔畸形。

患者于2018年11月21日复诊：诉视物变形较前好转，但仍存在视物模糊和视物变形症状。右眼BCVA：0.6。OCT 检查提示玻璃体黄斑牵引程度较前减轻（图2，见彩插一）。患者于2018年12月24日三诊：主诉右眼视物较前清晰。查BCVA：右眼0.6，左眼0.5。OCT 检查提示玻璃体黄斑牵引较前减轻，仅残留中心凹颞侧牵拉，黄斑中心凹形态初步形成（图3，见彩插一）。患者2019年1月16日四诊：就诊时诉视物变形消失，视物较前明显清晰。查双眼BCVA：右眼1.0，左眼0.6。OCT 检查提示玻璃体黄斑牵引自发解除，黄斑中心凹形态形成（图4，彩插一）。随访期间患者未予任何治疗。

讨论1988年Smiddy 等将VMTS 分为3 种类型。A型：发生部分玻璃体后脱离，仅剩黄斑和视盘处玻璃体视网膜粘连，中心凹处牵引范围为1～2PD；B 型：仅有颞侧玻璃体的后脱离；C 型：部分玻璃体后脱离，仅黄斑中央存在纤细、独立的前后向玻璃体视网膜粘连。国外有学者报道玻璃体视网膜粘连夹角（即玻璃体后皮质界面与色素上皮层界面所形成的的夹角）大小与VMTS 是否自发缓解正相关，粘连范围与之负相关[1]。国内也有报道，青年女性急性VMTS 在20d 内完全缓解，即使发病时有椭圆体带断裂，但黄斑结构最终完全重建且视力恢复至1.0[2]。本例虽为老年女性，且从发病至缓解时间＞3 个月，但视力恢复至1.0，作者认为这与其早期玻璃体黄斑牵引力弱、未形成黄斑水肿、裂孔及对外层视网膜结构如椭圆体带等未形成实质性牵拉损伤有关。OCT 观察可知，此类玻璃体黄斑牵引力弱的病例，在玻璃体黄斑牵引解除后，黄斑中心凹逐渐恢复正常形态。本例患者临床表现典型，有视力下降、视物变形的主诉。OCT 检查显示部分脱离的玻璃体后界膜与黄斑中心凹粘连，呈“V”字形，并牵拉黄斑区视网膜隆起，属于Smiddy 等分型的C 型，验证了1995年Hikithi 报道的C型VMTS 对黄斑牵引较轻，自发解除率高于A、B 型。

VMTS 临床处理方式包括观察随访、药物及手术干预。当VMTS 对患眼的视功能无或产生较小影响时，多选择临床观察，一些因素可能预示着自发脱离的可能性：（1）V 型患者；（2）更大的玻璃体黄斑夹角；（3）孤立的视网膜内层扭曲；（4） 同时进行玻璃体腔注射干预治疗其他相关玻璃体视网膜疾病[1]。关于症状性VMTS 的药物或气体填充治疗还处于临床探索及基础研究中[3]。大多数学者认为玻璃体切除术是目前改善或根治症状性VMTS 的最有效手段，尤其是合并视网膜前膜患者[4，5]，但关于手术指征和时机选择目前国内外尚无统一标准[5]，且玻璃体切除术可带来并发性白内障、视网膜裂孔、黄斑前膜等并发症。因此，作者建议在临床中遇到年轻VMTS 患者，伴有较大的玻璃体视网膜粘连夹角，尤其是C 型患者，应制定个体化诊疗方案。在病程相对较急或OCT 检查提示玻璃体黄斑牵引力弱、未形成明显黄斑水肿、裂孔等病理形态的高龄患者，即使有明显视力下降或视物变形、变色等症状，或合并椭圆体带断裂等，亦可先随访观察，随访时间约3 个月～1年，避免主观盲目选择玻切手术。

图1 初诊右眼OCT：不完全脱离的玻璃体与黄斑中心凹粘连牵拉，呈“V”字形，中心凹视网膜隆起。

图2 二诊右眼OCT：玻璃体黄斑牵引程度较前减轻。

图3 三诊右眼OCT：仅残留中心凹颞侧牵拉，黄斑中心凹形态初步形成。

图4 四诊右眼OCT：玻璃体黄斑牵引自发解除，黄斑中心凹形态形成。