超声联合18F-FDG PET/CT对甲状腺乳头状癌术后复发转移的诊断价值

彭 民，石华铮，熊爱民，刘文杰

1. 海军特色医学中心超声诊断科，上海 200052；

2. 上海全景医学影像诊断中心，上海 200035；

3. 海军第905医院超声诊断科，上海 200052

甲状腺癌是临床上最常见的内分泌恶性肿瘤，也是目前发病率增长最快的恶性肿瘤［1］。以乳头状癌多见，手术治疗预后较好。少部分患者术后发生复发或转移，二次手术后并发症的发生率及危害程度较高。常见的手术并发症有喉返神经损伤、永久性低钙、淋巴漏、伤口感染等，其中永久性低钙是术后较重的并发症，其发生率为0.5%～4.4%［2-3］。因此，甲状腺癌术后随访监测是否发生复发或转移至关重要。目前常用方法有彩色多普勒超声、增强CT、MRI、18F-FDG PET/CT等。本研究旨在探讨彩色多普勒超声联合18F-FDG PET/CT诊断甲状腺乳头状癌术后复发和（或）转移的临床诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2012年12月—2017年12月海军特色医学中心超声诊断科收治的疑似甲状腺乳头状癌术后复发和（或）转移患者45例。其中男性16例，女性29例，年龄16～71岁，平均年龄41.3岁。所有患者术前均行彩色多普勒超声及18F-FDG PET/CT检查，两次检查时间间隔不超过2周。两种影像学检查中，有一种或两种怀疑复发和（或）转移，同时伴或不伴血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）进行性升高，为再次手术指征，行复发癌和（或）转移淋巴结切除，1例合并上纵隔淋巴结转移患者局部复发癌切除术后外加放射性碘治疗。

1.2 仪器与方法

1.2.1 彩色多普勒超声检查

采用日本Hitachi公司的HI VISION Ascendus、美国GE公司的Logiq7、荷兰Philips公司的iU22等彩色多普勒超声仪，探头频率均为7.0～14 MHz。患者取平卧位，头稍后仰，充分暴露检查部位，于原甲状腺区及两侧颈部分别做纵、横、斜连续多切面扫查，主要观察有无异常回声及颈部淋巴结，记录病灶部位、数目、形态、大小、纵横比、边界、内部回声、有无沙砾样钙化及血流信号等。

1.2.218F-FDG PET/CT检查

采用美国GE公司的Discovery-STE 16排PET/CT扫描仪，患者扫描前禁食至少6 h，空腹血糖控制在4.5～7.6 mmol/L，按7.4 MBq/kg肘静脉注射18F-FDG（放射化学纯度＞95%），安静休息50～60 min并排尿后检查。先行CT扫描，扫描范围从颅脑至股骨近端，管电压120 kV，管电流50 mA。每个床位PET采集3 min，全身共6～7个床位。数据经迭代重建后进行图像融合。观察CT图像上病灶的部位、大小、内部特征及与周围组织关系等，分析PET图像上病灶的放射性浓度，由2名经验丰富的副主任医师予以诊断。

1.2.3 统计学处理

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析，两组之间的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后复发和（或）转移病灶病理学检查结果

45例患者超声检查甲状腺乳头状癌术后复发和（或）转移淋巴结病灶中，病理学诊断为恶性34例（甲状腺乳头状癌术后复发5例，转移淋巴结29例），良性5例（残余甲状腺2例，缝线肉芽肿2例，对侧甲状腺增生性结节1例），6例炎性增生淋巴结。依据病灶形态不规则、纵横比大于1、边缘不清、毛刺样、低回声、沙砾样微钙化、血流丰富紊乱等［4］彩色多普勒超声声像图特征（图1）诊断甲状腺乳头状癌术后复发5例，准确率达71.4%（5/7）。另依据转移性淋巴结彩色多普勒超声声像图淋巴结囊性变、沙砾样微钙化、皮质内高回声等特征（图2）诊断转移淋巴结29例，准确率达100.0%。

2.2 复发时间

术后1年内复发8例；术后1～2年复发11例；2～3年复发8例；3～5年复发5例；5年后复发2例；复发时间最短为术后3个月，最长为22年，复发中位时间27.5个月。

图1 甲状腺乳头状癌术后复发超声声像图

图2 甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移超声声像图

2.3 复发和（或）转移部位

单纯术后局部复发5例，单纯淋巴结转移19例，局部复发合并淋巴结转移10例。局部复发共15例，患侧12例，对侧3例。术后淋巴结转移共29例，患侧20例，对侧3例，双侧5例，纵隔1例。

2.4 彩色多普勒超声、18F-FDG PET/CT及两者联合检查的诊断结果

PET/CT通过监测肿瘤内增强积聚的18F-FDG来识别判断甲状腺乳头状癌术后复发和（或）转移（图3）。

彩色多普勒超声诊断甲状腺乳头状癌术后复发和（或）淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率分别为82.4%（28/34）、63.6%（7/11）、77.8%（35/45）；PET/CT诊断的灵敏度、特异度、准确率分别为79.4%（27/34）、72.7%（8/11）、77.8%（35/45）；两者联合诊断标准中任意一种检查为阳性，其灵敏度、特异度、准确率分别为91.2%（31/34）、90.9%（10/11）、91.1%（41/45）。两者联合与彩色多普勒超声、PET/CT单独诊断相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3 甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移PET/CT声像图

3 讨 论

甲状腺乳头状癌患者的20年生存率为90%～95%［5］。手术治疗后超过20%的患者复发，8%死于局部复发［6］。文献报道复发与其首次手术方式、年龄、肿瘤分期、肿瘤外侵程度、淋巴结转移度等因素有关［7-8］。甲状腺乳头状癌患者术后复发时间从数月至数十年不等。本组资料显示79.4%（27/34）患者复发时间在术后3个月至3年，5年后复发明显减少（5.9%，2/34）。因此，甲状腺乳头状癌术后患者至少需要复诊3年，建议复诊5年，以便早发现、早治疗。

彩色多普勒超声结合Tg检查是甲状腺乳头状癌术后随访的主要检查方法［9］，超声检查评估包括甲状腺术区、颈部淋巴结及周边组织。

甲状腺术区评估包括是否有残存腺体及残存腺体内有无新生病灶，本研究中，依据甲状腺乳头状癌彩色多普勒超声声像图特征诊断复发的准确率达71.4%。本组病例彩色多普勒超声误诊2例缝合处肉芽肿，其声像图表现为术后甲状腺床区形态不规则、边缘不清、低回声、多发微小钙化灶等恶性征象；误诊2例残余甲状腺组织，主要与残留腺体再生，血流较丰富有关；漏诊1例对侧甲状腺复发乳头状癌，主要与其患有桥本甲状腺炎、病变恶性声像图特征不明显相关。分析误诊原因，考虑上述良性病变与局部复发肿瘤有着相似的声像图特点，是造成超声假阳性的原因［10］，同时未注重结合Tg指标分析有关。 PET/CT检查是以18F-FDG为示踪剂，通过组织对葡萄糖的代谢水平来判断组织的性质，精确融合了功能图像和解剖图像，能在早期发现机体代谢异常、功能变化，可排除彩色多普勒超声难以分辨的残留甲状腺正常组织、手术瘢痕组织、粘连组织、坏死组织等［11］，并被证实与Tg的水平呈正相关关系［12-13］。本组资料中，彩色多普勒超声误诊的1例残余甲状腺组织及2例缝合处肉芽肿PET/CT均显示为低代谢灶，提示非复发或转移。需要注意的是，人体组织脏器中的棕色脂肪或肌肉紧张等情况亦可出现18F-FDG被不同程度摄取，呈高代谢表现，易造成假阳性，本组患者出现3例PET/CT假阳性。另外，甲状腺乳头状癌由于受到局部容积效应、分化程度等因素影响，在PET/CT上可能表现为阴性［14］。本组患者中对侧残余甲状腺内2例复发病灶PET/CT均漏诊，考虑原因为病灶＜1.0 cm，放射性浓聚不明显。

甲状腺乳头状癌术后复发部位以患侧颈部淋巴结转移多见［8］。本组患侧颈部淋巴结转移占比为82.4%，超声诊断准确率达100.0%。此外淋巴门消失、短轴＞5 mm、外周血流穿入也被认为诊断复发的重要指标，但非特异性，易造成假阳性，本组资料显示根据此指标诊断转移淋巴结准确率仅46.6%（23/50），因为多数炎性反应增生淋巴结均具有此特征，这也是本组淋巴结假阳性的主要原因。与超声相比，PET/CT的最大优点是可以提供全身淋巴结转移信息，特别是纵隔淋巴结，其次是超声扫查盲区。但由于PET/CT技术上的分辨率限制在4～5 mm，微小淋巴结可能导致检查结果假阴性。

由于甲状腺乳头状癌术后复发和（或）转移绝大多数发生在颈部区域，彩色多普勒超声优势明显，但存在一定的漏误诊率（本组22.2%）。与彩色多普勒超声相比，PET/CT检查的优势在于：① 全身成像，对全身各组织的代谢情况作全面评价，避免漏诊，这是彩色多普勒超声等其他检查无法比拟的。② 组织分辨率高，PET所显示的是各组织的代谢断层影像，因恶性肿瘤具有相当高的葡萄糖利用率，因此可以很容易排除残余正常甲状腺组织、手术瘢痕组织、粘连组织、坏死组织等带来的干扰。缺点在于：① PET/ CT价格昂贵，且因存在辐射等原因患者难以接受，难以普及。② PET/CT图像空间分辨力还不太理想，容易造成漏诊、误诊。③ PET/CT技术上的分辨率限制在4～5 mm，病灶太小也可以导致假阴性。本研究中，长径≤5 mm的复发癌及转移淋巴结占到总数的1/5，正是由于这一原因，PET/CT的灵敏度不如彩色多普勒超声。

综上所述，彩色多普勒超声虽作为甲状腺乳头状癌术后监测的常用方法，但存在探查盲区或有难以分辨的组织，而PET/CT恰可以弥补这些劣势，可对彩色多普勒超声检查的假阳性病灶进行有效鉴别，另外，对于全身转移的病灶，PET/CT明显要强于彩超检查，但同时PET/CT也存在一定的假阴性和假阳性问题。因此，两种检查手段联合，尤其是存在Tg进行性升高，高度怀疑复发和（或）转移而彩色多普勒超声检查为阴性的患者，PET/CT检查是很有必要的补充。因此，彩色多普勒超声联合18F-FDG PET/CT能显著提高对甲状腺乳头状癌术后复发和（或）转移诊断的准确率，降低漏诊、误诊率，尤其对颈部以外区域转移的病灶具有重要的临床应用价值。