单孔胸腔镜在肺大泡治疗中的应用

高小俊

摘要：肺大泡是临床上较为常见的局限性肺气肿，是一种慢性疾病，主要是由多种因素致使患者肺泡内压力升高，导致肺泡发生破裂，产生融合，使肺组织内产生一种含气囊腔，致使患者出现胸闷、气短等症状，严重者可发生发绀，影响患者的生命健康。目前临床上通常采用微创手术治疗，且随着医疗技术水平的不断进步，微创腔镜手术已逐渐从3孔、4孔发展到单孔，单孔胸腔镜能够有效降低对患者的损伤程度，治疗效果显著。本研究就肺大泡发生机制、诊断、体征及单孔胸腔镜在肺大泡治疗中应用作一综述，以期为临床治疗提供参考。

关键词：肺大泡;单孔胸腔镜;手术入路

中图分类号：R655.3                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.015

文章编号：1006-1959（2020）15-0044-03

Abstract：Pulmonary bullae is a more common localized emphysema in clinical practice. It is a chronic disease. It is mainly caused by a variety of factors that increase the pressure in the patients alveoli， which leads to rupture of the alveoli， fusion， and a kind of in the lung tissue. The cavity containing air sacs causes the patient to have symptoms such as chest tightness and shortness of breath. In severe cases， cyanosis may occur， affecting the life and health of the patient. At present， minimally invasive surgery is usually used in clinical treatment. With the continuous advancement of medical technology， minimally invasive endoscopic surgery has gradually developed from 3-hole and 4-hole to single-port. Single-port thoracoscopy can effectively reduce the degree of damage to patients.The treatment effect is remarkable. This study reviews the mechanism， diagnosis， physical signs and application of single-port thoracoscopy in the treatment of pulmonary bullae， in order to provide references for clinical treatment.

Key words：Lung bullae;Single port thoracoscopy;Surgical approach

肺大泡（pulmonary bullae）因多种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔[1]，其分为先天性和后天性两种，先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，黏膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致;后天性多见于成人、老年患者，常伴慢性支气管炎和肺气肿[2]。研究指出[3]，无症状的肺大泡不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者则需要治疗，继发感染时，应使用抗生素治療;若肺大泡体积大占据一侧胸腔的70%～100%，患者则会出现呼吸窘迫、感染、出血等临床表现，此时应给予手术治疗。手术切除肺大泡可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，可显著改善患者胸闷、气短等呼吸困难症状。手术原则为切除大泡，尽量保存健康肺组织。传统的胸腔镜手术通常是3孔或4孔，其治疗效果较好，但同时易对患者造成不同程度的损伤，术后恢复较慢[4]。随着微创腔镜技术的不断发展，肺大泡诊断准确率已显著提高，临床上多通过单孔胸腔镜治疗肺大泡，其治疗效果确切，且极大的缩小了损伤范围。本文就肺大泡发生机制、诊断、体征及单孔胸腔镜在肺大泡治疗中的应用作一综述，旨在为临床治疗提供思路。

1肺大泡发生机制

研究显示[5]，肺大泡主要发生于小支气管，其属于一种炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，包括一些病因不清的特发性肺大泡。患者产生相关炎症反应后，易伴随水肿、狭窄等表现，肺部管腔内发生堵塞，导致已进入肺泡内的空气不易排出，进而增加其内部的压力;此外，炎症反应的发生进一步损伤肺组织，因压力的作用导致肺泡壁及相关组织产生破裂，最终形成一种含有大量气体的囊腔[6]。有研究指出[7]，肺大泡具有多种类型，包含单发及多发型，单发类型通常属于肺炎或肺结核;多发型通常出现于肺气肿的患者，同时肺大泡与患者体内的肺组织不易辨别，故临床诊断存在一定误诊率及漏诊率。

2肺大泡诊断及体征

单纯型的肺大泡患者通常无显著性临床表现，少数患者仅在健康体检时通过胸片或CT检查时察觉[8]。部分肺大泡长时间内不会发生变化，少数肺大泡呈逐渐增大的趋势。肺大泡的增大或在其他部位又出现新的肺大泡，可使患者的肺功能出现障碍并逐渐产生临床表现，患者体内肺大泡较大或数量较多时易出现胸闷、气短等临床表现[9]，特别是肺大泡超过患者的一侧胸腔容积1/2时，或患者合并慢性阻塞性肺病时，易出现明显的胸闷、气短等临床体征。另外，肺大泡发生感染时，患者易出现咳嗽、寒战、咳痰及发热，病情严重者可出现发绀等危险情况，少数肺大泡患者有咯血和胸痛等症状，严重威胁患者的生命安全。

3单孔胸腔镜在肺大泡治疗中的概述

3.1胸腔镜治疗肺大泡指征及禁忌证  胸腔镜治疗肺大泡的指征如下：①出现血气胸临床表现，且为自发性;②肺部出现漏气现象，且时间≥5 d;③肺部出现膨胀;④肺部双侧均患有相关疾病;⑤复发性气胸;⑥经X线检查显示为巨大肺大泡;⑦胸腔出现粘连情况且较为严重者;⑧凝血功能正常者。同时胸腔镜治疗肺大泡的禁忌证如下：①胸腔出现严重粘连者，致使胸腔镜手术难以进行者;②合并心、肝、肾等重要器官功能不全者;③既往有患侧手术史，或胸膜感染史者;④肺功能严重下降，不能耐受单肺通气者;⑤近期发生心肌梗死，且病情较为严重的患者;⑥近期内出现严重心绞痛发作者;⑦合并严重室性心律失常者;⑧休克且经输血等治疗后情况无缓解者;⑨合并严重传染性疾病者;⑩因多种因素导致体内气管、支气管出现畸形等危险情况，致使术中不能进行插管的患者。

3.2胸腔镜治疗肺大泡手术入路  在胸腔镜手术治疗中，若未经合适位置入路，则易造成手术角度不合适，增加操作困难性，提高出血的可能性，因此，手术入路位置的选择具有重要意义[10]。目前，临床上通常经剑突下入路及肋间入路对患者实施手术，其能够尽可能缩小手术切口，降低对血管及神经的损伤程度。

3.2.1剑突下入路  现阶段，临床为避免对患者的血管及神经造成损伤，减轻术后疼痛程度，通常通过剑突下入路方式对患者进行手术。临床上针对经剑突下入路行胸腔镜手术的相关性研究较多，但仍缺少经剑突下行胸腔镜手术治疗肺大泡的有关研究。剑突下入路的优点如下：①手术切口位于剑突下，较为隐蔽，不影响美观;②剑突下入路可显著减轻疼痛程度，且可降低肋间神经的损伤风险;③剑突下入路可经同一手术切口行双侧手术，极大的减少了多发型肺大泡患者的手术损伤范围，且术中患者无需更换体位，缩短手术时间。有研究指出[11]，经剑突下入路行胸腔镜手术治疗效果确切，可明显降低患者的疼痛程度，但手术时间较长，患者术后易发生多种并发症，严重影响预后。因此，术中应注意以下几点：①肺大泡距手术切口较远时，可通过双关节长器械进行相关手术操作，避免因手术器械太短或切口太小而影响病灶切除;②使用多孔胸管进行术后引流，将管尖置于患者胸顶，最低处的开口置于患者的心膈角处，促进术后胸腔内积气、积液的有效排出，降低并发症发生风险。

3.2.2肋间入路  肋间入路的手术切口主要选择患者的腋前线第5肋间，其具有较少的神经血管，肌肉层少，且肋间隙较宽等优点，术后可明显降低疼痛程度。但该入路方式术中视野极易模糊，故其对术中镜像的稳定要求较高。因此，术中可使用纱条对镜杆进行缠绕，经止血钳将纱条固定在无菌布上，促使胸腔镜稳定依靠在手术切口上缘，从而可在将剩下的手术切口留给施术者手术器械进出的同时维持镜像的稳定。相关研究证实[12]，经肋间入路行胸腔镜手术可显著缩小手术切口，但其通常需要麻醉师具有良好的双腔插管技术，依据术中情况准确调整双腔插管位置，且术中仍易对患者的血管及神经造成一定的损伤。这一结果也表明了肋间入路的局限，提示临床在选择肋间入路时需明确患者手术征象，若患者存在血管薄弱或合并其他神经功能方面损伤，需慎重考虑肋间入路。

3.3并发症

3.3.1神经、血管损伤  研究表明[13]，肥胖患者因其胸壁较厚，肋间较为狭窄，胸腔内易发生粘连情况，或术中置入套管较快，易增加损伤血管及神经风险，严重者可对患者的肺实质产生损伤;同时，若术中患者的血管发生损伤，且术中无法迅速找到出血点，则进一步提高开胸的可能性。另有研究表明[14]，术中观察孔的部位太低，易对患者的膈肌及肺组织造成一定的损伤;若观察孔太靠前，则严重影响术中操作。因此，临床上应对需行單孔胸腔镜治疗的肺大泡患者给予积极的术前评估，观察病情变化，结合影像学检查结果等判断适合的手术切口及其所处位置，以达到术中操作便捷的目的，减少上述情况的发生。

3.3.2直线切割闭合器造成的损伤  胸腔镜治疗肺大泡手术中，通常使用直线切割闭合器对肺大泡进行切除，其具有操作简单便捷的特点，且能够避免患者肺部出现漏气情况，切割效果较好[15]。但相关研究表明[16]，直线切割闭合器易夹持较多的肺组织，施术者很难施加压力，易对患者的肺组织造成一定程度的撕裂伤，且术中易发生崩钉的风险，严重者易发生肺脏大出血，对手术疗效具有严重干扰，威胁患者的生命安全。

3.3.3术后肺部漏气  有研究指出[17]，肺大泡行胸腔镜治疗的患者术后极易发生肺部漏气情况。因人体肺部组织较为脆弱，术中极易发生挫伤，因此，术中应避免夹持肺组织，当发生崩钉情况时，应及时采用滑线对其进行缝扎;对支气管损伤面积较大的患者，术中需先对其进行缝合，再缝合因直线切割闭合器造成的损伤部位[18]。同时，不能夹持较厚的肺组织，在打枪激发时，应极力稳定直线切割闭合器，避免因角度变化，增加撕裂，进而增加术后发生漏气风险[19]。大部分术后发生漏气的患者可通过保守方式进行治疗，调整胸腔闭式引流管，促使漏气有效排出，促进漏气部位在较短时间内迅速愈合，少数患者愈合情况较差，需进行二次手术对其进行缝合[20]。

3.3.4术后出血  研究表明[21]，肺大泡经胸腔镜治疗患者术中易因崩钉或肺组织切除较多致使大血管暴露较多，进而致使术后发生出血风险。因此，术中应根据手术情况，选用与夹持肺组织的长度及厚度相适宜的钉子，以减少崩钉情况的发生，降低术后出血的风险[22]。

3.3.5术后感染  研究表明[23]，既往有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病或术前发生感染的患者，术后极易发生出血、漏气等情况，将进一步增加术后感染的可能性。因此，临床上应对术前出现感染或合并呼吸道疾病的患者，经胸腔镜治疗后，积极给予抗生素治疗等相关措施，避免术后发生感染。

4总结

单孔胸腔镜治疗肺大泡效果确切，能够有效缩小损伤范围，进一步提高治疗效果，但术后易发生神经、血管损伤、直线切割闭合器造成的损伤、肺部漏气、出血、感染等多种并发症，故临床上应在术前对患者病情给予积极评估，并结合影像学检查结果，准确判断手术切口位置，降低术中发生撕裂的可能性，降低术后并发症发生率。

参考文献：

[1]Iwama E，Okamoto I，Yabuuchi H，et al.Characteristics of smoking lung cancer patients with emphysematous bullae[J].J Thorac Oncol，2016，11（9）：1586-1590.

[2]Chen H，Wang W，Feng J，et al.Giant bullous emphysema in the right middle lobe[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：19604-19608.

[3]Hou G，Wang W，Wang QY，et al.Bronchoscopic bullectomy with a one-way endobronchial valve to treat a giant bulla in an emphysematic lung：a case report[J].Clin Respir J，2016，10（5）：657-660.

[4]张华，王蕾，葛长胜，等.医用胶辅助内科胸腔镜下氩离子凝固术在治疗胸膜下肺大泡所致自发性气胸中的应用[J].中华医学杂志，2018，98（30）：2448-2451.

[5]陈寅，林之枫，刘法兵，等.胸顶胸膜部分切除翻转与机械摩擦行胸膜固定应用于胸腔镜肺大疱切除治疗自发性气胸中的对比研究[J].现代生物医学进展，2017，17（4）：725-727.

[6]宋焕，王坤，茹玉航.自发性气胸手术治疗中单孔与双孔胸腔镜肺大泡切除术的应用对比研究[J].解放军预防医学杂志，2019，37（5）：189-190.

[7]宋直雷，宋俊杰，洪道先，等.胸腔镜下保留自主呼吸与全身麻醉单肺通气肺大泡切除术的疗效比较[J].临床与病理杂志，2019，32（5）：1034-1039.

[8]孙健，郭荣，张群.CT引导下序贯减容术治疗肺大疱对患者血气分析及肺功能指标的影响[J].现代医学，2015，43（10）：1291-1293.

[9]张娟娟，邱玉英，张英为，等.电视辅助胸腔镜肺活检术在弥漫性间质性肺疾病诊断中的价值分析[J].国际呼吸杂志，2019，39（1）：46-50.

[10]张宁，马丽斌，魏立，等.电视胸腔镜辅助小切口与开胸手术治疗原发性非小细胞肺癌的疗效对比[J].实用临床医药杂志，2016，20（9）：97-100.

[11]赵峻，李嘉根，曾庆鹏，等.单孔胸腔镜肺叶袖状切除术治疗肺癌10例[J].中华胸心血管外科杂志，2019，35（7）：425-427.

[12]陈雅，杨继琛，饶孙银，等.单孔胸腔镜下常规手术器械替代一次性手术器械对肺癌肺叶切除术的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2019，26（8）：829-831.

[13]杨洋，徐耕，隋铁泉.双细管引流在单孔胸腔镜治疗低龄原发性自发性气胸患者术后快速康复中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2019，35（1）：10-13.

[14]范海，王瑾，陈蓓，等.剑突下单孔胸腔镜解剖性肺段切除治疗早期肺部恶性肿瘤及局限性良性病变220例临床分析[J].第二军医大学学报，2019，40（8）：833-838.

[15]李东涛，高军，刘成昌，等.三孔胸腔镜肺叶切除术与单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的临床效果[J].实用癌症杂志，2019，15（6）：944-947.

[16]范文斌，陈开林，罗经文，等.腋前线第4肋间与腋中线第7肋间单孔胸腔镜治疗原发性自发性气胸的临床疗效比较[J].临床外科杂志，2019，27（7）：574-576.

[17]徐广文，熊燃，吴汉然，等.单孔和三孔胸腔镜手术对肺癌患者术后近期生活质量影响的比较研究[J].中华外科杂志，2018，56（6）：452-457.

[18]杨金华，赵天增.单孔与多孔胸腔镜治疗周围型非小细胞肺癌的临床疗效及安全性[J].安徽医学，2017，39（8）：951-954.

[19]黄国刚，沈学远.单孔胸腔镜与传统多孔胸腔镜手术治疗肺癌疗效比较的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2016，16（9）：1056-1063.

[20]何江，金星，金晓飞，等.胸腔镜乳晕单孔法和双孔法肺大疱切除术治疗青年男性气胸疗效观察[J].实用医院临床杂志，2016，13（6）：101-103.

[21]尹逊亮，周勇安，赵宁，等.单孔及多孔法胸腔镜手术治疗周围型非小细胞肺癌临床疗效的病例对照研究[J].中国胸心血管外科临床杂志，2016，23（11）：1044-1049.

[22]任凤海，王丹丹，王俊峰，等.单孔与单操作孔电视辅助胸腔镜手术治疗ⅠA期非小细胞肺癌的临床对比研究[J].实用肿瘤学杂志，2016，30（4）：327-331.

[23]趙亮，董天剑，翟建宾，等.单孔法和单操作孔法胸腔镜手术治疗自发性气胸并肺大泡的效果比较[J].临床误诊误治，2016，29（11）：93-95.

收稿日期：2020-03-30;修回日期：2020-04-09

编辑/杜帆