神经束膜吻合术与神经外膜吻合术治疗尺神经损伤的效果比较

鲍根强，肖春来，张国辉，李 华，赵晓亮，王 泉

尺神经损伤已成为手部病残的主要原因，由于手部内在肌体积小，肌纤维少，且多由尺神经支配，若长时间失神经支配将造成手内在肌萎缩变形，出现手畸形，手部精细动作受到较大影响[1-2]。目前，临床上常采用神经束膜吻合术和神经外膜吻合术治疗尺神经损伤[3-4]。本研究对2016年7月～2017年8月我科采用神经束膜与神经外膜吻合术治疗的80例腕部尺神经损伤患者资料进行回顾性分析，旨在探讨神经束膜吻合术与神经外膜吻合术治疗尺神经损伤的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 腕部锐器伤致尺神经损伤，并在伤后8 h内就诊；② 不伴有尺神经缺损；③ 年龄18～70岁。排除标准：① 有尺神经损伤吻合手术史；② 伴有其它严重外伤、复合伤以及多器官衰竭，影响治疗；③ 伴有严重基础疾病，如难以控制的糖尿病等；④ 怀孕以及哺乳期妇女；⑤ 不能耐受长手术时间者；⑥ 不接受本项研究者。本研究纳入80例，按治疗方法将患者分为神经束膜吻合组(42例)与神经外膜吻合组(38例)。神经束膜吻合组：男24例，女18例，年龄33～67(48.22±3.82)岁；左侧22例,右侧20例。神经外膜吻合组：男21例，女17例，年龄31～68(48.52±3.51)岁；左侧20例，右侧18例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法臂丛阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手术桌上。① 神经束膜吻合组：在尺神经受损处近心端予以止血带止血，并在手术显微镜4倍视野下实施手术，借助显微器械分离及修剪神经断端外膜，待正常神经乳头出现后，环形切除断端神经外膜，参照尺神经束生理解剖对尺神经及近端、远端神经束进行区分。待神经束无张力时，分别对中心与周边神经束采用无创缝合线进行吻合，吻合过程中需确保神经束精确对位。若患者存在肌腱组织或动脉损伤则予以对应修复处理。② 神经外膜吻合组：神经断端分离、修整与神经束膜吻合术组相同。根据尺神经周围血管分布，在无张力时采用无创缝合线对神经外膜进行环形吻合。两组患者术后均石膏固定上肢于神经缝合时的体位6周，去除石膏后行功能恢复锻炼。

1.3 观察指标及疗效评价术后3、6、12个月两组患者进行神经传导速度及肌电图检测。术后12个月参考“中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准”[5]对治疗效果进行评价，其中肌力恢复包括M0～5共6级，感觉恢复包括S0～4共5级。根据肌力与感觉恢复情况制定疗效评价标准：M4～5及S4为优，M3及S3为良，M2及S2为可，M0～1及S0～1为差。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组尺神经传导速度比较见表1。术前两组尺神经传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、12 个月尺神经传导速度神经束膜吻合组明显优于神经外膜吻合组(P<0.001)。

2.2 两组复合肌肉动作电位波幅比较见表2。术前两组患者复合肌肉动作电位波幅比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、12 个月复合肌肉动作电位波幅神经束膜吻合组高于神经外膜吻合组(P<0.001)。

2.3 两组临床疗效比较术后12个月，神经束膜吻合组优13例，良21例，可6例，差2例，优良率为81.0%；神经外膜吻合组优5例，良13例，可11例，差9例，优良率为47.4%；临床疗效优良率神经束膜吻合组高于神经外膜吻合组(P<0.05)。

3 讨论

尺神经位于前臂远侧和近腕关节，此处表浅易受损伤，常以切割损伤多见[6]。而尺神经所支配的手部内在肌损伤后易发生变性和瘢痕[7]，神经的再生速度缓慢，神经功能恢复不佳[8]。目前，尺神经损伤多采用手术治疗，常用手术方式包括神经外膜吻合术与神经束膜吻合术[9-11]。

神经外膜吻合术只是对神经外膜进行缝合，可以保证神经干内部结构完整，且操作简便，但是不能对神经功能束进行对位缝合，容易发生神经束神经纤维挤压、扭曲、旋转等情况，从而对手术效果造成较大影响，导致术后神经功能恢复缓慢[12-13]。而神经束膜吻合术能区分不同功能神经纤维束，神经对位准确，可避免外膜吻合扭曲、错误生长等影响，利于神经短期内恢复手的内在肌力，爪形手畸形并不十分明显，使损伤的神经达到最佳修复功能[14]。虽然有研究[15-16]对神经外膜吻合术和神经束膜吻合术治疗尺神经损伤患者的疗效进行过比较，但都存在一些不完善的地方，例如缺乏数据支持及详细的数据分析等。本研究发现，术后3、6、12个月尺神经传导速度和复合肌肉动作电位波幅神经束膜吻合组患者均明显优于神经外膜吻合组，且术后12个月临床疗效优良率神经束膜吻合组高于神经外膜吻合组(81.0%vs47.4%)，表明神经束膜吻合术效果优于神经外膜吻合术，与相关文献[17]一致。

表1 两组术前及术后3、6、12个月尺神经传导速度比较

表2 两组术前及术后3、6、12个月复合肌肉动作电位波幅比较

注意事项：① 应尽早手术，可有效提高尺神经的恢复效果。② 手术操作中注意神经修复前彻底清创、止血；采取适当游离神经近远端，于屈腕位在神经外膜二定点减张拉拢条件下做束间缝合。③ 手术始终进行无创操作。