颞区预构复合组织瓣行全眼睑再造

刘媛媛 刘春庆 李养群 周传德 唐勇 陈文 赵穆欣 杨喆 许砾思 冯隽

眼睑是颜面部非常重要的外貌标志，并具有保护眼球、防止异物和强光损伤眼球及避免角膜干燥的作用。外伤、肿瘤切除等所致的眼睑部分缺损或全部缺损不仅会导致一系列并发症，如角膜溃疡等，而且明显影响外表形象，给患者造成巨大的身心痛苦。眼睑外层皮肤薄，皮下脂肪少，中层为睑板，内衬黏膜，结构较为复杂。传统的眼睑再造通常应用中厚游离植皮及额部动脉岛状皮瓣进行修复[1-5]，但组织结构差别较大，修复效果不甚满意。复合组织转移修复是近几年发展起来的新方法[6-9]，已越来越多地应用于眼睑缺损的治疗。但是，将复合组织与扩张皮瓣相结合治疗全眼睑及周围组织缺损的报道甚少[10]。2010年6月至2011年11月，我们应用颞区预构复合组织瓣治疗全眼睑及周围组织缺损，取得了良好的效果，具体报道如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

本组共3例患者，均为外伤导致全眼睑缺损，表现为一侧上眼睑或下眼睑完全缺损，同时合并周围组织损伤。患者均为女性，年龄分别为25岁、45岁、57岁。

1.2 手术方法

1.2.1再造眼睑的设计

眼睑的形态设计除遵循一般的美学原则外，还应充分考虑眼球缺如患者术后义眼佩戴的要求。理想的眼睑设计应考虑：①眼睑的位置。成年人睑裂长约27～30 mm，宽度(平视时)约8～10 mm，上睑最高处在中、内1/3交界处，下睑最低点在中、外1/3交界处。睑缘宽约2 mm。②睑板的形态。睑板的外形与眼睑相适应，呈穹窿状，上睑板长约29 mm，中部宽约10 mm，两侧边缘较窄，仅约1 mm宽。下睑板中部宽约5 mm。③预制复合组织瓣蒂部。以眼轮匝肌为蒂的复合组织瓣设计时蒂长应为皮瓣的1/3～1/2，以保证皮瓣足够的血液供应。

1.2.2一期手术

术前在患者眼睑缺损的同侧眼轮匝肌处以多普勒血流测定仪测定血管蒂部(尤其对于眼睑周围组织严重损伤的患者)，选择血流最为丰富的部位设计为血管蒂，以美蓝标记，同时设计同侧颞区手术切口及扩张器剥离范围，以0.5%利多卡因局部浸润麻醉后，埋置80～100 mL的柱形软组织扩张器，并注入约10 mL生理盐水，剥离过程中妥善保护血管。术后定期行扩张器注水，每周一次，每次10～15 mL。

1.2.3二期手术

一期手术后1个月行二期手术，植入口腔黏膜及耳软骨复合组织。于眼睑缺损同侧或对侧耳甲腔取出耳软骨，适当剔除表面软组织，以注射器针头于耳软骨上打孔，备用。于眼睑缺损同侧或对侧口腔颊部黏膜上切取适当大小的游离全层黏膜片，适当修剪，以可吸收线将耳软骨及口腔黏膜片缝合，形成复合组织，备用。供区直接以丝线拉拢缝合。沿原手术切口切开，抽出扩张器内生理盐水，将扩张囊取出，以可吸收线将复合组织以软骨面横行埋植于预制扩张皮瓣的包膜中央处，后将扩张囊归位，缝合皮下组织及皮肤，并在扩张器内注入与术前等量的生理盐水。术后定期行扩张器注水，每周一次，每次10～15 mL。

1.2.4三期手术

二期术后1个月行全眼睑再造。术前再次应用血流测定仪标记蒂部并以美蓝标记，于皮瓣表面设计形似眼睑的弧形手术切口，取出扩张器后，形成以眼轮匝肌瓣为蒂的颞区预构复合组织瓣，转移至上睑或下睑，分层缝合。供瓣区直接拉拢缝合。

1.3 术后评价

术后随访4个月以上，通过B超、MRI对软骨的成活行定性评估，通过患者照片及口腔黏膜的黏液分泌情况对黏膜的成活情况行定性评估。

2 结果

本组3例患者在3次手术后均达到了治疗目的，术后外观得到了较大的改善。术后4个月随访，可见黏膜及软骨成活良好，成活率达100%，外观形态较为自然，接近正常侧。其中1例患者术后4个月佩戴义眼，外观改善明显，患者满意。

3 典型病例

患者，女性，57岁，因5年前狗咬伤致头皮撕脱、左侧全眼睑及眼球缺如及双侧耳郭部分缺如，后于当地医院行多次头皮植皮手术治疗。专科检查见左侧上眼睑完全缺损，左侧眼球缺如，双侧耳廓上半部分缺如，左侧眼睑周围可见撕脱伤后瘢痕愈合。

一期手术于患者左侧颞区埋置80 mL软组织扩张器， 1个月后颞区皮瓣扩张满意。二期手术于患者左侧残留耳甲腔中切取大小约3.5 cm×1 cm×0.1 cm耳软骨备用，左侧口腔颊黏膜上切取大小4 cm×1 cm全厚游离口腔黏膜片，形成复合组织并横行埋植于颞区预构扩张皮瓣处。三期手术于皮瓣表面设计手术切口，以眼轮匝肌瓣为蒂的颞区预构复合组织瓣转移修复左侧上睑。供瓣区直接拉拢缝合。

术后随访4个月，B超及MRI检查结果显示，软骨成活较好。术后照片可见色粉的黏膜组织，再造眼睑侧眼窝内可见丰富的黏液样组织。患者佩戴义眼时未觉眼窝内干涩，有少量液体润滑，每日均需清理，均说明黏膜成活良好(图1)。

图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

眼睑是颜面部重要的体表特征，也是眼球的保护屏障，无论外观还是功能上都是至关重要的。全眼睑及周围组织的缺损造成了外观上的畸形，也会导致结膜炎甚至失明，从而给患者带来极大的身心痛苦。除了传统的中厚植皮及额部动脉岛状皮瓣修复术外[1-5]，近几年复合组织修复部分眼睑缺损得到了较好的临床应用，并有较好的术后效果[6-9]，为复合组织移植技术结合软组织扩张器技术的颞区预构复合组织瓣治疗全眼睑及周围组织缺损提供了良好的临床基础。

颞区预构复合组织瓣治疗全眼睑及周围组织缺损具有如下优点：①再造眼睑结构符合眼睑的正常结构，克服了传统手术修复效果不佳的缺点；②结合整形外科中应用极为成熟的软组织扩张器技术，克服了单纯应用复合组织及局部皮瓣转移术供区组织量不足的缺点，使得全眼睑及周围组织的缺损修复得以完成；③眼轮匝肌肌蒂颞区皮瓣修复颜面部小面积缺损临床应用极为成熟，颞区预构复合组织瓣以眼轮匝肌为蒂，血供确实，保证了移植复合组织瓣的成活；④供区隐蔽，切取预构复合组织瓣后，仅遗留与眼角皱纹相重合的较小痕迹；⑤后期还可进行上睑动力的再造。其缺点在于：①手术次数多，时限长，花费较大；②该手术对技术及无菌原则的要求较高，暂无法在基层和地方医院普及。