奶牛皱胃右方变位扭转方向之我见

赵永会，郭伟婷，张伟涛，吕彦英

(1.石家庄市鹿泉区动物卫生监督所，河北 石家庄 050200 ； 2.河北省农业产业技术体系奶牛创新团队石家庄综合试验推广站，河北 石家庄 050000 ； 3.石家庄市畜牧技术推广站，河北 石家庄 050000 ； 4.河北省畜牧总站， 河北 石家庄 050035)

奶牛皱胃变位是指奶牛皱胃的正常位置发生改变的疾病，分左方变位和右方变位2种。左方变位是皱胃通过瘤胃下方移行到左侧腹腔，嵌留在瘤胃与腹壁之间；右方变位是皱胃扭转后形态和位置发生变化,但皱胃仍位于腹腔右侧。关于奶牛皱胃右方变位确切的发病机制和扭转方向尚存在争议[1]。我国1980年版(第1版)农业高校教材《家畜外科学》[2]，对奶牛皱胃右方变位的描述是：“若皱胃位置仍偏于右腹腔，但可向右后方呈顺时针方向扭转至瓣胃的后上方，而将皱胃置于肝脏和右腹壁之间；也可向右前方呈逆时针方向扭转到瓣胃的前上方，而将皱胃置于网胃和膈肌之间”。2002年版《家畜内科学》(第3版)[3]的描述是：“皱胃从正常的解剖位置以顺时针方向扭转到瓣胃的后上方，而置于肝脏和右腹壁之间。皱胃扭转通常在瓣-皱孔附近以垂直平面旋转，从右侧看为顺时针方向扭转(如图1[3]和图2[3]对比所示)，扭转一般呈180°～270°，严重的可达540°”。1984年华南农学院王树诚、解放军兽医大学钱锋等相继报道了该病[4]。而后，随着我国奶牛集约化生产的普及和兽医水平的提高，奶牛皱胃右方变位方面的研究报道大量出现，但都是一些治疗性的、以外科为主的报道[5]，有关皱胃右方变位扭转方向的描述，基本上仍引用教科书的观点。

图1 皱胃和瓣胃正常位置右侧观[3]瘤胃被大网膜、瓣胃被小网膜所覆盖

图2 皱胃顺时针扭转右侧观[3]

2003-2018年间，笔者累计手术治疗奶牛皱胃变位1 273例，其中右方变位133例。通过长期的手术临床实践，形成了成熟的复位方法，对奶牛皱胃右方变位造成的胃肠道位置变化有了清晰的印象，尤其是对病变皱胃的扭转方向有了自己的一点不同的见解，笔者认为教科书中关于皱胃右方变位扭转方向的判断与实际存在差异，应为：“从牛体后面看，皱胃从正常的解剖位置，以其两端连线为轴(如图3所示)，以逆时针方向扭转180°。皱胃的前端(底部)首先沿右腹壁向上突出，皱胃大弯由朝向腹侧变为朝向背侧。整个皱胃也从腹底位置上翻过来(如图3和图4对比，图5[6]和图6[6]对比所示)。病变初期，皱胃膨胀程度小，置于右腹腔前下方，瓣胃的前方，挤在网胃、膈和右腹壁之间；病变晚期，皱胃内积气积液增多而迅速膨大，因前方受肝和膈的阻挡，会向后上方扩张至最后肋弓处，几乎占据整个腹腔右侧，置于肠管、瓣胃、肝脏和右腹壁之间”。具体报告如下。

1 对皱胃右方变位的扭转方向的分析判断

笔者对皱胃扭转方向的判断主要是来自复位方法的启发。遇到第1例右变病例时，曾按照“向右后方呈顺时针方向扭转至瓣胃的后上方”和“向右前方逆时针方向扭转到瓣胃的前上方”这一理论，试图将放气排液减压后的病变皱胃单纯地顺时针、逆时针方向拨动，但皱胃位置不发生变动，不能使皱胃复位。于是，首先参照左方变位整复时的手法，试图寻找幽门部大网膜并牵拉出来，同时前推瓣胃[1]、下压皱胃[7]，试图促使瓣胃和皱胃回归到各自正常的解剖位置。经多次尝试，结果皱胃顺利地沿右腹壁翻转下移，从牛体后面看，整个皱胃体按顺时针方向旋转180°，皱胃大弯由朝向背侧恢复为朝向腹侧，回到其正常解剖位置(如图3和图4对比，图5[6]和图6[6]对比所示)。接下来幽门部大网膜从腹内翻出暴露，容易地在切口下方找到，提起大网膜即顺利完成了复位。右方变位的复位有3个手法：下压皱胃、前推瓣胃、拉出幽门部大网膜，这三者又相互联系，完成1个手法可能另外1个甚至2个也可复位成功。笔者在临床实践中通常只采用下压皱胃即可完成复位(如图7[6]所示)。不论采用哪个手法，就皱胃这一个体而言，就是下压使其翻转180°才能完成复位。所以笔者认为，奶牛皱胃右方变位的扭转就是皱胃体从正常解剖位置向上翻转180°而来的，具体可以描述为：“从牛体后面看，皱胃从正常的解剖位置，以其两端连线为轴(如图3所示)，以逆时针方向扭转180°。皱胃大弯沿右腹壁向上突出，由朝向腹侧变为朝向背侧。整个皱胃也从腹底位置上翻过来(如图3和图4对比，图5[6]和图6[6]对比所示)。

图3 瘤胃、瓣胃和皱胃解剖位置示意图(右侧观)

图4 皱胃右方变位示意图(右侧观)

图5 瘤胃、瓣胃、皱胃解剖位置示意图(横断面)[6]

图6 皱胃右方变位示意图(横断面)[6]

图7 皱胃右方变位整复方法示意图(横断面)[6]

另外，在临床上，对危重症病例进行排液处理时，刺破皱胃的放液口，会选择在易操作的切口处或切口前方，皱胃复位后，此缝合口由复位前的向上向外变为向下向内，位于腹底。也从侧面印证了笔者的判断。

2 对皱胃在瓣胃的“后上方”、“前上方” 这一临床症状的分析解释

在临床上，采用右肷部切口，打开腹腔，在笔者遇到的133个病例中，有107个重症病例，表现为：病变皱胃外表呈紫红色，暴露于切口处或切口前方，呈直径大于30 cm的类似球形，几乎占据整个腹腔右侧(如图4和图6[6]虚线所示)，置于肠管、瓣胃、肝脏和右腹壁之间。有26例症状较轻，表现为：病变皱胃体积不是特别大，在切口处不能看到，伸手探查，呈直径小于20 cm的类似球形，置于右腹腔前下方(如图4和图6[6]实线所示)，瓣胃的前方，挤在网胃、膈和右腹壁之间。好像符合文献论述的“向右后方呈顺时针方向扭转至瓣胃的后上方；也可向右前方呈逆时针方向扭转到瓣胃的前上方”的解释。在笔者手术实际操作过程中，将“后方扭转”的病变皱胃放气排液减压后，会恢复到近似于“前方扭转”的状态(如图4和图6[6]虚线、实线比较所示)，所以，笔者认为这是皱胃右方变位同一病症的不同病程发展阶段，是“初期”和“晚期”之别。病程初期，随着皱胃180°向上翻转，瓣胃会被病变皱胃牵拉而向后向内移位，位于皱胃的腹侧和后方，皱胃就好像跑到了瓣胃的前面，置于右腹腔前下方，挤在瓣胃、网胃和膈、右腹壁之间。扭转的皱胃体积不是特别大，甚至只是皱胃前端(胃底)部分的扭转。随着病程发展，胃内积气积液增多，皱胃体积胀大，十二指肠也会被牵拉向前向内移位，与皱胃和瓣胃相互挤压成团，绝大多数病例会在较短时间内(1天或数天)，因为幽门与十二指肠连接部完全折叠而形成梗塞，皱胃进而迅速大量积气、积液，因前方受肝和膈的阻挡，会向后向上扩张至最后肋弓处，皱胃又好像跑到了瓣胃的后面去了，置于肠管、瓣胃、肝脏和右腹壁之间，形成重症病例。

3 对皱胃变位形成的分析探讨

奶牛皱胃变位发病率高的原因有很多，笔者认为与奶牛自身特殊的反刍胃生理结构有着重要的关系。当皱胃发生积气胀大时，皱胃的游离性会造成其位置发生变化，若被硬质的瘤胃、瓣胃及腹壁卡住，不能自行复位，就会形成皱胃变位。

3.1 皱胃的游离性，会造成其位置发生变化，形成皱胃变位。奶牛皱胃在腹腔内的正常位置主要依靠瓣胃皱胃连接部(瓣皱口)和幽门部的固定，皱胃前端(胃底)粗大，大弯凸朝向下向左(如图3所示)。当奶牛皱胃出现积气胀大后，处于一种不安分状态，游离性增大，在奶牛运动时，受皱胃两端(瓣皱口和幽门部)牵拉和阻挡的固定作用限制，不能向前后移动，会以幽门部和瓣皱口两端连线为轴(如图3所示)，在腹腔左右摆动，若有强外力(如猛烈起卧、跳跃、奔跑、爬跨或摔倒)作用，摆动幅度会更大。大幅度的摆动会造成皱胃沿光滑的腹腔内壁向左右突出，向左突(顺势向前，突围较容易，所以临床上，此种情形较多)，当突破瘤胃这一关(积气的皱胃，虽体积变大，但质地较软，在外力作用下易变形，具有突破能力)，沿腹底移行到左侧腹腔，若被瘤胃在腹底卡住，就会形成左方变位。皱胃向右突(逆势而上，突围不容易，所以临床上，此种情形较少)，发生180°折叠，被右腹壁卡住，形成右方变位。笔者遇到的26个轻症病例都是先期诊断为左方变位，还未经治疗，又转为右方变位的特殊情况[7]；另外，笔者在临床上还遇到过2个特殊的病例，一个是左方变位的奶牛，术前摔倒，自行复位的特殊病例；一个是左方变位奶牛，手术中已将皱胃予以复位，尚未固定，术中摔倒，继续手术时，病变皱胃再次出现在腹腔左侧，形成典型的左方变位。以上这些特殊病例都印证了积气胀大皱胃游离性较大，容易发生位置变化。

3.2 瘤胃、瓣胃及腹壁的硬质性，卡住变位的皱胃，形成皱胃变位。奶牛的瘤胃巨大，占据腹腔左半部，其下半部还伸到腹腔的右半部，且内容物为饲草团，质地较硬。积气胀大皱胃通过瘤胃下面移至左侧腹腔后，若被瘤胃在腹底卡住，不能自行复位，形成左方变位。病变皱胃在腹腔右侧向上翻转180°后，瓣胃被病变皱胃牵拉而向后向内移位，位于皱胃的腹侧，瓣胃比瘤胃的质地还要硬，积气胀大的皱胃，若被卡在瓣胃(瘤胃在瓣胃左侧起间接支持作用)和右腹壁这2个硬物之间，不能自行复位，形成右方变位。笔者认为皱胃的游离移位与被卡住，这两个因素共同作用，缺一不可，有文献报道断乳前犊牛一般发生右方变位，但断乳后右方变位与左方变位都有发生[1]，笔者认为这是因为断乳前犊牛瘤胃尚未发育成熟，体积较小，且硬质内容物较少，卡不住病变皱胃，因而形不成左方变位。

4 结语

正确描述奶牛皱胃右方变位的扭转方向，有利于进一步探索此病的发病机理，更重要和现实的是能够具体指导外科兽医便捷的开展临床整复手术。