华法林抗凝治疗高龄非瓣膜病性房颤对脑梗塞发生率影响及安全性评估

孙振清 刘奇 陈英 赵艳超

（1 上海市东海老年护理医院综合内一科 上海 201303）（2 上海市浦东新区浦南医院内分泌科 上海 200125）

非瓣膜病性房颤（NVAF）是一种常见的心律失常疾病，临床已对NVAF 增加脑卒中几率达成共识。本病可造成血流动力学改变，心房内血流变缓或心房扩张，引起局部血液高凝状态，导致血栓在心房附壁处形成，当栓子脱落，随血液循环至脑部，栓塞局部脑血管，造成脑梗塞[1]。临床统计显示，NVAF 所致脑梗塞的发生率高达30%，预后较差。因此，防治NVAF 患者发生脑梗塞至关重要，实行有效的抗凝治疗是关键。老年人甚至是高龄人是NVAF 的主要患病人群，抗凝治疗在维持疗效的同时需高度重视安全性。华法林是临床常用抗凝药物，严密监测国际标准化比值（INR），确保INR 在合理范围内才能确保抗凝效果及安全性[2]。本研究进一步分析华法林抗凝治疗高龄NVAF 对脑梗塞发生率影响及安全性，现具体汇报如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

将2017 年1 月—2019 年1 月在我院心内科治疗的60 例高龄NVAF 患者随机分为两组。观察组30 例，男16 例，女14 例，年龄75 ～92 岁，平均年龄（82.4±5.8）岁，合并高血压21 例、冠心病14 例、糖尿病16 例、慢性心力衰竭12 例；对照组30 例，男15 例，女15 例，年龄75 ～94 岁，平均年龄（82.7±6.0）岁，合并高血压22 例、冠心病16 例、糖尿病15 例、慢性心力衰竭13 例；所有患者均经心电图、动态心电图、心超等检查确诊为NVAF，年龄≥75 岁，属于高龄NVAF；排除瓣膜性心脏病所致房颤、有出血倾向或有颅内出血病史、严重肝肾功能障碍、凝血功能异常等；对比两组的年龄、性别、合并症等无显著差异，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组服用阿司匹林肠溶片，300mg/ 次，1 次/d，晚饭后服用，治疗期间不需要测定INR。观察组使用华法林钠片，起始剂量2.5mg/d，于晚饭后服用，在用药前、用药后3d 和7d 分别检测INR，确保INR 控制在1.6 ～2.5，及时根据INR 调整剂量，每次增减剂量在0.625 ～1.250mg，在INR 达标后每周测定1 次，1 个月后改善每月测定1 次，若期间发生出血或其他影响INR 水平的情况，及时检测INR[3]。两组均治疗1年后评估不良事件情况。

1.3 观察指标

①栓塞事件。经头颅CT 证实有脑梗塞，经B 超或CT 证实有下肢深静脉血栓、肺栓塞。②出血事件。观察有无牙龈出血、皮肤出血、消化道出血、尿血、便血等。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0 统计学软件，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组脑梗塞及其他栓塞疾病发生率

观察组脑梗塞发生率为3.33%、下肢深静脉血栓发生率为3.33%、肺栓塞发生率为0%，栓塞总发生率为6.67%；对照组分别为13.33%、13.33%、10%，栓塞总发生率为36.67%（P＜0.05），见表1。

表1 两组脑梗塞及其他栓塞疾病发生率[n（%）]

2.2 两组出血不良反应发生率比较

观察组牙龈出血、皮肤出血、消化道出血、尿血、便血等不良反应总发生率为6.67% 显著低于对照组的30%（P＜0.05），见表2。

表2 两组出血不良反应发生率比较（例）

3. 讨论

NVAF 是脑梗塞的独立危险因素，约占脑梗塞发病的15% ～20%。临床研究显示，随着年龄的增加，心房和肺静脉电生理学特性随之发生改变，这是老年人易发房颤的病理基础。高龄NVAF 是一类特殊的NVAF 患者，其生理功能明显衰退、合并多种慢性疾病、对药物的耐受性差，常规抗凝治疗存在一定风险，发生脑梗塞的几率更高[4]。因此，增强高龄NVAF 抗凝治疗的疗效性及安全性至关重要。

华法林是常用抗血栓药物，属于香豆素类抗凝剂，通过竞争性抑制维生素K 环氧化物还原酶，阻断维生素K 的循环利用，导致体内缺乏还原性维生素K，使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ前体无法转化为有活性的凝血因子，达到抗凝效果，抑制血栓形成[5]。华法林通过肝脏代谢，对已合成的凝血因子无抑制作用，口服后2 ～3d 起效，药代动力学稳定，服用方便。

华法林在国际上公认的抗凝标准为2.0 ～3.0，但不同种族、地域的人群凝血功能有较大差异，一般认为INR ＜2.0 时脑梗塞风险增加，＜1.5 时抗凝效果明显减弱，＞3.0 时出血事件明显增加。而亚洲人的凝血机能低于欧美人，出血风险较高，因此，临床建议用低强度的华法林进行抗凝治疗[6]。而高龄NVAF 合并的基础疾病多，用药和INR 监测的依次性较差，也增加了出血风险。本研究中，将华法林INR 控制在1.6 ～2.5 之间，低于1.6抗凝效果较差，而高于2.5 有出血风险。同时，在治疗期间定时监测INR，以防超出安全范围，增加血栓或出血风险，能有效提高用药的安全性。

本研究结果显示，观察组脑梗塞、下肢深静脉血栓、肺栓塞发生率显著低于对照组（P ＜0.05）；观察组牙龈出血、皮肤出血、消化道出血、尿血、便血等发生率显著低于对照组（P ＜0.05）。充分证明使用低剂量华法林，将INR 控制在1.6 ～2.5，既能达到良好抗凝效果，又能降低脑梗塞等血栓形成以及出血风险，具有较高的有效性、安全性。

综上所述，华法林抗凝治疗高龄NVAF 效果确切，有效降低了脑梗塞及血栓性疾病发生率，也减少了出血发生率，安全有效，值得在临床应用。