焦虑抑郁对急性心肌梗死直接PCI 术后患者药物依从性的影响

麦思资 郑素琳 夏风帆 陈巧平 梁春梅 欧阳海春（通讯作者）

（1 南方医科大学顺德医院< 佛山市顺德区第一人民医院> 临床心理科 广东 佛山 528308）

（2 南方医科大学顺德医院< 佛山市顺德区第一人民医院> 心血管内科 广东 佛山 528308）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是威胁人类生命和健康的主要疾病, 其发病率和死亡率均非常高, 并发症严重且多样[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）为急性心肌梗死患者提供了最为直接准确的血管再通治疗，经多个大规模临床试验证实能明显改善急性心肌梗死患者的临床症状、生活质量及预后，是目前心血管指南所推荐的治疗方式[2-3]。然而急性心肌梗死PCI 术后尤其是直接PCI 术后常合并焦虑、抑郁等情绪障碍[4]。而焦虑、抑郁等情绪障碍不仅会影响急性心肌梗死PCI 术后生活质量，更与心血管事件发生率及死亡率密切相关[5]。但焦虑和抑郁对急性心肌梗死直接PCI 术后患者药物依从性是否有影响及影响如何，目前国内尚缺乏相关研究。本研究旨在评估急性心肌梗死PCI 直接术后患者的药物依从性，观察焦虑和抑郁对急性心肌梗死PCI 直接术后患者药物依从性的影响。

1 ．资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月—2018 年12 月南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）后3 个月门诊复查患者

入选标准：急性心肌梗死均符合欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学院（ACC）及美国心脏病学会（AHA）急性心肌梗死诊断标准[6]；直接PCI 后3 个月门诊或住院复查患者；年龄18～75 岁。

排除标准：PCI 术前已有精神病或精神病史患者、痴呆、交流障碍、PCI 术后患者合并严重的手术并发症、严重心力衰竭（Killip Ⅳ级）、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、预期寿命＜1 年。

通过入选标准和排除标准，共入选患者202 例，其中男性171 例，女性31 例；年龄18 ～75 岁，平均（56.78±9.82）岁。

1.2 方法

1.2.1 焦虑抑郁的诊断与评估 采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale HADS）对患者进行焦虑抑郁的诊断及程度。HADS 主要用于综合性医院对患者进行焦虑和抑郁的筛查，包括焦虑和抑郁两个亚量表，每个亚表包含7 个条目，计分范围为0 ～21 分，分值越高代表压力越大。评价标准：0 ～7 分提示患者无焦虑或抑郁；8 ～10 分提示患者有轻度焦虑或抑郁；11 ～21 分提示患者有中重度焦虑或抑郁。

1.2.1 药物依从性的评估 采用Morisky 自我报告式的依从性量表-4（Morisky Medication Adherence Scale-4,MMAS-4）对入选患者进行药物依从性评估。MMAS-4 共有4 个项目，计分范围为0 ～4 分，0 ～1 分表示有良好的药物依从性，2 ～4 分表示较差的依从性，分值越高代表服药依从性越差。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS17.0 统计软件统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，焦虑抑郁程度与药物依从性的相关性采用线性相关分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 焦虑抑郁评估结果及患者临床基线资料比较

采用HADS 对入选患者焦虑抑郁评估结果见表1：

焦虑严重程度评估结果：无焦虑情绪（HADS-A ＜8）130 例（130/202,64.4%），轻度焦虑（HADS-A 8 ～10）47 例（23.3%），中重度焦虑（HADS-A ≥11）25 例（12.3%）。

抑郁严重程度评估结果：无抑郁情绪（HADS-D ＜8）153例（153/202 75.7%），轻度抑郁（HADS-D 8 ～10）30 例（30/202 14.9 %），中重度抑郁（HADS-D ≥11）19 例（19/202 9.4%）。

焦虑合并抑郁程度评估结果：无焦虑及抑郁情绪（HADS-A+D＜8）122 例（122/202 60.4%），轻度焦虑合并抑郁（HADS-A+D 8 ～10）23 例（23/202 11.4%），中重度焦虑合并抑郁（HADSA+D ≥11）11 例（11/202 5.4%）。

上述各组在性别、年龄、收入、教育程度等临床基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。

2.2 不同焦虑程度患者的药物依从性得分比较（见表1）

药物依从性随着焦虑程度的增加而降低。没有焦虑的患者（HADS-A ＜8）仅有15.4%（20/130）的患者报告曾有自行停药史。轻度焦虑患者（8 ≤HADS-A ≤10）有25.5%（12/47）的患者报告曾有自行停药史。而中重度焦虑患者（HADS-A ≥11）有高达52.0%（13/25）的患者报告曾有自行停药史。通过统计分析显示：焦虑程度和药物依从性有弱的负相关性（r=-0.49，P＜0.01）。

表1 入选患者焦虑程度与药物依从性的相关性

2.3 不同抑郁程度患者的药物依从性得分比较（见表2）

药物依从性随着焦虑程度的增加而降低。没有抑郁的患者（HADS-D ＜8）仅有13.7%（21/153）的患者报告曾有自行停药史。轻度抑郁患者（8 ≤HADS-D ≤10）有43.3%（13/30）的患者报告曾有自行停药史。而中重度抑郁患者（HADS-D ≥11）有高达57.9%（11/19）的患者报告曾有自行停药史。通过统计分析显示：抑郁程度和药物依从性有中度的负相关性（r =-0.63，P＜0.01）。

表2 入选患者抑郁程度与药物依从性的相关性

2.4 不同焦虑合并抑郁程度患者的药物依从性得分比较（见表3）

药物依从性随着焦虑合并抑郁程度增加而降低。没有焦虑和抑郁的患者（HADS-D+A ＜8）仅有13.9%（17/122）的患者报告曾有自行停药史。轻度焦虑合并抑郁患者（8 ≤HADS-D+A ≤10）有39.1%（9/23）的患者报告曾有自行停药史。而中重度焦虑合并抑郁患者（HADS-D+A ≥11）有高达63.7%（7/11）的患者报告曾有自行停药史。通过统计分析显示：焦虑合并抑郁程度与药物依从性有中度的负相关性（r=-0.64，P＜0.01）。

表3 入选患者焦虑抑郁程度与药物依从性的相关性

3. 讨论

PCI 是冠心病（尤其是急性心肌梗死）的重要治疗手段，能解除冠状动脉现有的狭窄或闭塞[7]。但冠心病PCI 术既不能逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的生物学进程，也不能消除冠心病危险因素[8]。因此冠心病（尤其是急性心肌梗死）PCI 术后需长期服用冠心病二级预防药物来控制或消除冠心病危险因素，延缓甚至逆转冠状动脉粥样硬化的进程[9]。既往有研究表明：良好的药物依从性降低了急性心肌梗死患者PCI 术后1 年的心血管事件风险[10]。然而急性心肌梗死患者PCI 术后药物依从较差[11]，在中国高达一半的患者没有良好的依从性[10]。影响冠心病患者PCI 术后药物依从性的因素有很多，其中PCI 术后出现焦虑、抑郁可能是其中两个重要的因素[12]。

我们的研究其中一个结果表明：急性心肌梗死直接PCI 术后出现焦虑和或抑郁的发病率比较高，患有焦虑或抑郁的患者高达42%，焦虑的发病率略高于抑郁，焦虑和抑郁发病率高于既往研究[4]，可能焦虑抑郁评估方法不一致所致（HADS VS BDIII、SAS）。急性心肌梗死直接PCI 患者术后3 个月内出现焦虑和或抑郁的发病率高于急性心肌梗死（未分是否PCI术）患者[13]，其原因考虑有以下方面：急性心肌梗死直接PCI 术患者一般病情重且变化快，术前告知沟通简要，患者及家属需短时间内作出决择，更容易导致焦虑、抑郁；而且高额的手术费用、术后可能存在严重的并发症、术后需长期服药带来的经济负担及可能发生的药物不良反应等，上述原因产生叠加效应。因此将急性心肌梗死直接PCI 术后焦虑抑郁患者作为筛查对象的研究是很有必要的。

基于急性心肌梗死患者直接PCI 术后焦虑抑郁的发病率比较高，而焦虑抑郁又可能是影响冠心病PCI 术后药物依从性的重要因素。因此我们进行了焦虑抑郁对急性心肌梗死直接PCI术后患者药物依从性的相关性研究，研究结果显示：急性心肌梗死直接PCI 术后患者焦虑、抑郁程度和药物依从性均有负相关性，尤其是焦虑合并抑郁患者存在明显的负相关性。目前迄今为止国内外有关于焦虑抑郁对冠心病患者药物依从性的相关性研究较少，Dempe C 等人研究结果表明：稳定型冠心病的焦虑抑郁情绪与药物依从性有弱的相关性[14]。陈国亮等人发现：抑郁降低冠心病患者二级预防用药的依从性[15]。而且国内有研究表明：认知- 行为团体心理咨询可减轻老年冠心病患者的抑郁、焦虑情绪, 改善服药依从性[16]。但目前有关急性心肌梗死直接PCI 术后焦虑抑郁与药物依从性的相关性国内外研究尚未见于报道。

结合上述研究结果，针对急性心肌梗死直接PCI 术后患者焦虑抑郁的高发特点，有必要在治疗急性心肌梗死同时积极地干预焦虑抑郁状态，从而提高患者药物依从性，最终提高急性心肌梗死PCI 术后生活质量，降低心血管事件发生率及死亡率密切相关。我们的研究团队已经进一步开展了心理治疗、药物治疗等综合干预对急性心肌梗死直接PCI 术后出现焦虑抑郁患者的药物依从性和预后影响的相关研究，初步结果提示：心理治疗、药物治疗等综合干预措施可以提高急性心肌梗死直接PCI 术后出现焦虑抑郁患者的药物依从性，进而可以改善临床预后。

我们的研究存在一定缺陷：（1）样本较少，且是单中心研究，所以有待扩大样本及联合多中心研究提高研究结果的准确性；（2）药物依从性根据患者自我报告进行测量，患者主观性较强，对药物依从性的结果可能存在一定误差；（3）虽然我们的研究在分组时将性别、年龄、收入、教育程度等可能影响药物依从性的因素剔除，但医患关系及沟通好坏也可能影响药物依从性结果。